新年医改论坛暨“十三五”规划座谈会

活动描述

新年医改论坛暨“十三五”规划座谈会定于2017年1月20日9:00在中国人民大学求是楼320会议室召开。国家卫计委体改司司长、国务院医改办专职副主任梁万年将出席座谈会。中国网现场直播，敬请关注！

文字内容：

王虎峰:

尊敬的各位领导，各位专家，媒体朋友们，大家早上好！

社会各界期盼已久的“十三五”深化医疗卫生改革体制规划印发了，规划的发布，为我们描绘了未来五年的医改蓝图，承载着13亿人的改革希望。中国人民大学医改研究中心因势而谋、因势而动，在国家卫生计生委体改司等部门的大力支持下，在中国人民大学校园举办新年医改论坛暨“十三五”医改规划座谈会，感谢大家百忙之中出席座谈会。

2017-01-20 09:05:30

王虎峰:

现在请允许我介绍出席本次会议的嘉宾，他们是：国家卫生计生委体改司司长、国务院医改办专职副主任梁万年教授；国家卫生计生委体改司姚建红副司长；中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南教授；厦门市卫生计生委医改办巫斌主任；大连医科大学附属第二医院王绍武副院长。还有一些专家，之后再做介绍。

2017-01-20 09:06:30

王虎峰:

应邀参加本次会议的还有经济日报、光明日报、中国网、新华社瞭望、人民政协报、健康报、央视网、凤凰网、腾讯、二十一世纪经济报道等媒体。还有一些我们重要的合作伙伴，因为时间关系，不再一一介绍，让我们以热烈的掌声对各位的光临表示诚挚的欢迎和衷心的感谢。

2017-01-20 09:07:31

王虎峰:

首先进行会议第一项议程，请梁万年司长致辞。岁末年初工作非常繁忙，梁司专门抽时间来参加我们这个会议，并且表示今天上午致辞后还会在这里跟大家交流。据我所知，所有领导致辞后在会场交流的少之又少，非常罕见。梁司跟我们进行交流，足见组织上对我们医改研究中心的重视，对我们研究医改规划的重视。

下面让我们以热烈的掌声欢迎梁司长致辞！

2017-01-20 09:08:10

梁万年:

非常高兴参加这次座谈会，虎峰教授在百忙之中组织这次座谈会，重点是解读“十三五”医改规划，组织相关的专家来讨论“十三五”医改规划的有关情况，我代表体制改革司非常感谢。预祝本次座谈会取得圆满成功，再次感谢虎峰教授，中国人民大学和各位专家以及媒体朋友，谢谢大家!（摘要）

2017-01-20 09:13:11

王虎峰:

谢谢！下面我们请姚建红副司长给我们做一个解读。

2017-01-20 09:15:14

姚建红:

谢谢大家，今天王虎峰教授开研讨座谈会，请各位一起解读“十三五”医改规划，也是发动各方面的资源，一起把这个宣传好、贯彻好。

2017-01-20 09:17:14

姚建红:

这个规划写了有一段时间了，我觉得规划制定过程不是最艰辛的，执行是最艰辛的。所以如果规划出台以后能够得到很好的执行，应该说是规划之幸，也是事业之幸。

2017-01-20 09:18:07

姚建红:

我们解读“十三五”医改规划，首先总结一下“十二五”医改规划执行情况，医改取得了什么样的成绩。分析形势是写规划的前提，就是说写规划之前，就要把医改面临的形势、困难和问题，以及我们取得了哪些重要的成绩要多方位、全角度的进行总结。

2017-01-20 09:19:45

姚建红:

我想用一下全国卫生与健康大会上的四句话，就是说对“十二五”期间医改有四个结论：

第一是方向正确。我们在用中国式办法破解医改问题方面迈出了重要的步伐，做了很多探索，方向是正确的。

第二是路径清晰。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这是一种基本的理念。另外就是保基本、强基层、建机制，要重视机制建设，重视基层建设。说用投入换机制。国家花这么多钱，关键是要建立一个持续性的机制，这个持续性的机制能够推进医疗卫生事业的有序发展。

第三是措施得力。2009年3月份医改启动，到现在已经过了近8年时间，这当中我们采取了很多办法，从国务院到各级地方政府都有医改领导小组，医改领导小组下面设了办公室是医改办。医改领导小组和医改办，从2009年到现在已经成立了8年之久。有这么一支队伍，开展了很多工作，把这件事继续往下做。

第四是成效显著。我经常举一个例子，我们国家2009年启动医改，2008年的时候我们全国的医疗卫生机构总诊疗人次只有49亿次，2015年的时候，已经上升到77亿人次。可以看到我们的诊疗量是大幅度增加的。所以可以从一个角度解释，我们到医院看到医生累得不得了，工作负荷很大，甚至有时候会引发医患关系的紧张，是因为病人太多了。这是举了一个例子，还有很多的指标，人均寿命得到增长，婴儿死亡率和孕产妇死亡率也出现向好的趋势。

2017-01-20 09:21:03

姚建红:

在这个会上也下了一个结论，我们国家人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平，用较少投入取得了较高的健康绩效。比如中国人均期望寿命达到76岁，比很多发达国家都高一些，当然我们和美国、日本这些国家相比还有一些差距，但是我们的人民健康水平总体上优于中高收入国家。

我再举1个例子，中央成立了一个全面深化改革领导小组。习近平总书记是这个组的组长。到2016年12月30日，一共开了31次会议，涉及医改的总共有7个议题，包括我们审议城市公立医院改革、整合城乡居民基本医疗保险制度、进一步推广深化医改经验，还有2016年的最后一次深改组会议，第31次会议，审议的是《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》。31次会议当中，有7次涉及到医改工作，体现出中央对医改工作确实是非常重视的。

2017-01-20 09:27:16

姚建红:

今天王教授重点让我们解读一下，或者说向大家汇报一下“十三五”的医改工作。“十三五”是一个很重要的时期，到2020年我们要全面建成小康社会，任务和目标都非常艰巨。民生是我们整个目标当中的优中之优、重中之重，经济发展成果最终要体现一句话，就是让人民群众共享改革发展成果。什么叫共享改革发展成果？就是希望我们的日子过得更好一些，生活水平更高一些，经济速度发展更好一些，健康保障更好一些，这就是我们经常讲的改革发展成果能够更好的、更公平的惠及到人民群众，首先就表现在民生。

2017-01-20 09:29:11

姚建红:

对于我们“十三五”医改来讲，我们要着力用中国式办法破解医改这个世界性难题。归纳成一句话，就是在“十三五”过程当中，我们要迈出坚实的步伐，我相信在过程当中，国家会给予高度重视，人民会给予更多关注，政府会做出更大努力，社会也会给予更大支持。

2017-01-20 09:31:33

姚建红:

我们面向“十三五”有三个转变：

第一从打好基础向提升质量转变。我们从2009年到前一段时间，重要的就是把根基打好，像盖房子一样。我们经历七八年的努力已经有了一个比较好的框架了，怎么样提升质量？我们的医保现在是提质增效，我们国家目前面临经济下行压力，医保不会投入那么大的规模了。在这种情况下，我们怎么样让医保制度发挥更好的效益，是我们各级决策者和执行者需要思考的问题。

第二从形成框架向制度建设转变，形成框架比较容易，制度化不容易。我们说党中央打虎拍蝇是一种工作，关键要建立一个大家不想腐、不敢腐、不能腐的机制，这也是一种制度建设。现在人员培训了，基层卫生机构建设了，关键是我们医务人员的积极性从根本上能够持续性的得到调动，让我们老百姓能够持续性的获得医改的感受，也就是医改的获得感能够加强保障。

第三从单项突破向系统集成、综合推进转变。我们从国家到省市县各个层面，我们国家将近100万个医疗机构，怎么样形成系统集成，综合性的推进很重要。

2017-01-20 09:33:21

姚建红:

前面讲了，“十二五”医改成效是非常明显的，要传递正能量，我们也面临很多困难和挑战。老百姓的需求在不断的增加，我们的供给能力和供给结构、效率还不能满足老百姓的需求，这是总的话。在这个之下我们讲三个方面：

第一，卫生资源总量、布局、结构和效率等问题还存在不少问题。大家经常讲大医院门庭若市，有的小医疗机构却门可罗雀，有的专家跟我们讲，调研以后基层没有多少病人了，病人都往上涌，这不是好的现象。都往上涌之后，增加了病人的医疗成本，也增加了大医院的负担。

第二，医改体制机制和协同联动改革问题。怎么样在医改的组织系统、领导系统和管理系统方面加强联动机制建设？我们经常讲三医联动：医保、医药和医疗，从机制和体制上怎么样考虑？让他们更好的进行协调和联动，才能使得医改发挥重要的效率。

2017-01-20 09:37:36

姚建红:

第三，经济发展和外部社会因素问题。我们国家发生了很多的变化，包括与我们医改直接和非直接相关的都在发生巨大的变化。比如我们国家经济进入新常态，投入水平和速度就不太可能像“十二五”期间，甚至是2009年当时那种高效率、快速的增长。又比如说老百姓需求在不断的增加，我们在党的十七大报告提出的目标，说病有所医、学有所教、老有所养、住有所居，现在我觉得病有所医没有问题的，我们已经实现了，老百姓为什么在某些时候还有意见，老百姓还有意见，老百姓不仅仅希望病有所医，还希望病有良医，从这方面提出了更高的要求。

2017-01-20 09:40:36

姚建红:

“十三五”期间有几句话需要坚持：

第一，坚持以人民健康为中心。我们任何事情都要坚持以人民为中心的观点。我们在思考政策，做出决策，包括我们的医疗保障制度要守住底线，在守住底线的基础之上，让老百姓每个人都能享受到社会发展的成果，也能享受到社会公平和正义。

第二，是保基本、强基层、建机制，这不仅仅是中国的经验，实际上各国都是如此，比如是英国，他们最大的改革就是加强基层全民医疗队伍建设。再比如古巴，很多的全科诊所是政府办的，由全科诊所给老百姓提供相应的服务。

第三，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。这一轮医改从2009年以来是比较清晰的，就是政府主导，2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见写得非常清楚。全国卫生与健康大会说了一句话，就是把公益性要写在我们医疗卫生事业发展的旗帜上，旗帜是管方向、管长久的，所以应该说政府主导，在我们中国的医改当中不存在什么争议。但是政府主导不等于政府垄断，不影响市场发挥作用。政府主导的情况下，我们如何发挥市场的作用，包括整个在医疗服务管理在医疗资源扩充当中如何利用市场的办法，都是我们应该考虑的问题。所以我们坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。

2017-01-20 09:43:38

姚建红:

第四，坚持推进供给侧结构性改革。从党的十八届三中全会以来，我们中央提出来供给侧结构性改革，推进分级诊疗，都是增加我们老百姓有效的需求，减少无效甚至是低端的需求。

第五，坚持医疗、医保和医药联动改革。刚才我已经讲了，在医改当中这个很重要，要三医联动。

第六，坚持突出重点、试点示范、循序推进。我们中国的情况比较复杂，我们经常讲顶层设计和试点先行相结合。广东、山东都过了1个亿，中国人口多、地域广、区域差别大，所以我们提出突出重点、试点示范、循序推进。

2017-01-20 09:46:42

姚建红:

“十三五”医改主要的目标。到2017年，我们要基本形成较为系统的基本医疗制度的政策框架。今年刚好也是医改8年，2009年3月份启动，到现在过了8年时间。医改8年，我们首先交一个答卷，这个答卷就是，我们基本的医疗卫生制度政策框架是一个什么样的框架。到2020年，我们要普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系和综合监管体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行体制，这也是2009年颁布的中央6号文件内容。这个文件当时写的也是到2020年的目标，应该说这些目标是没有变化的。我们在朝着这个目标努力的过程当中方法可能有变，政策可能有变，路径可能有变，制度可能有变，但是目标不会改。我们要始终围绕这个目标，到2020年，我们实现中央在2009年的时候给我们提出来的任务要求。

2017-01-20 09:48:32

姚建红:

我们在“十三五”期间概括起来的重点工作，就是按照全国卫生与健康大会上提出的要求，我们概括一句话叫5+1，要建立分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度。就是统筹推进我们各项改革。

2017-01-20 09:50:30

姚建红:

第一，建立科学合理的分级诊疗制度。

经常有人问我，你们在“十三五”规划当中为什么把分级诊疗放在第一位，原来在医改方案当中，分级诊疗可能就是一句话，没有提升为一个标题，后来慢慢的就变成了一个小标题，后来变成了大标题。现在不但是变成大标题了，还变成第一大标题了。有人提出来分级诊疗制度不是改革的问题，把它弄得太大了，没有这么重要。

我们举个例子，大家经常讲医患关系在某些时候。某种程度上有加剧的趋势，为什么会加剧？大家说我们的医生都是好医生，病人都是好病人，经常说要设身处地的换位思考。但是我们要给他制度空间和机制空间，让他增加沟通时间和效率。现在大家经常讲，说老百姓排队三小时，看病三分钟，缺少沟通时间。所以我们现在要还原医患关系的本来面目，还原医学的本来发展规律和本来特征，以人为本，给老百姓提供更好的服务。每个人到医院看病，都希望医生能多聊两句，都希望病人把医生当成自己的亲人，医生也把病人当成自己的亲人，这就必须要沟通。所以首先要增加医患沟通的时间，从制度上缓和我们当前一定程度上的医患紧张关系。所以我们要建立科学合理的分级诊疗制度，分级诊疗就变成第一位的。

其中，有几项任务很重要，要健全完善医疗卫生服务体系，中国有将近100万个医疗机构，遍布城乡，已经比较完善了，我们在短期内建立比较完善的医疗卫生服务体系和框架是不容易的。尤其新中国刚成立的时候我们百废待兴，我们国家在一穷二白的基础上，把医疗卫生事业发展起来非常不容易，我们建立了很多国家级的医院，这些医院的医学科研水平、教学水平和临床水平都很高。下一步关键是这些医疗机构之间怎么样加强合作，形成相互协作的网络，这是我们要考虑的问题。我们要提升基层的服务能力，建立医疗机构间相互协作的网络，把病人往下引导，如果不信任基层，病人往下引导就做不到。

引导公立医院参与分级诊疗，某种意义上来讲，我们国家90年代搞三甲医院评审，国家给了大量的投入，当然给基层也有很多投入，但是当时确实公立医院建设比较多，所以我们现在需要引导公立医院参与分级诊疗。推进形成诊疗、康复、长期护理连续服务模式，以人为中心，给他提供连续性的服务。同时科学合理引导群众就医需求。

2017-01-20 09:53:22

姚建红:

第二，建立科学有效的现代医院管理制度。

首先要完善公立医院管理体制，建立规范高效的运行机制，我们说管办分开、政事分开，政府管方向、管评价、管考核、管大事。公立医院就应该把权力还给他，包括内部设置、副职推荐以及相应的人事薪酬分配，都应该给他相应的权力，才能调动积极性。

第三，建立高效运行的全民医疗保障制度。

我们要争取在经济新常态下对医保投入继续保持增长，同时也以支付方式改革作为突破口，提高我们医保的运行效率，让我们的医保用最少的投入达到最好的效果。

2017-01-20 09:55:29

姚建红:

第四，建立规范有序的药品供应保障制度。

我们要通过从生产、流通、使用等各个环节共同发力，降低药品虚高成本，提高药品研发质量，合理使用。

第五，建立严格规范的综合监管制度。

大家经常看新闻里讲放管服务，权力该放的放，但是放了以后要管好，不但要管好，还要服务好，叫简政放权、强化管理、协同服务。放管服务要相互结合，才能够使得我们医疗卫生系统建立一个立体化、多层次、网络化的监管体制和效率。

第六，统筹推进相关领域改革。

医疗卫生系统的核心是人，要调动人的生产力和积极性。创新卫生人才使用机制，建立卫生人员荣誉制度。加强形成多元办医格局，扩充我们医疗资源的供给。推进公共卫生服务体系建设，把老百姓的疾病前端前移，尽量少生病、晚生病，甚至是不生病。

我们的保障措施有七个方面的强化，我们希望各级政府，各有关部门从强化组织领导、强化政策落实、强化改革探索、强化科技支撑、强化国际合作、强化督查评估、强化宣传引导等七个方面落实。我们写规划的人最希望这个规划能够很好的落实，能够变成生产力，能够释放生产力，使得我们医疗卫生系统更好的发展。

2017-01-20 09:58:32

姚建红:

我就讲这些内容，最后恭祝大家新春快乐，提前给大家拜个早年，谢谢大家！

2017-01-20 09:59:55

王虎峰:

我觉得刚才我们的姚司汇报的是“十三五”医改规划，我觉得是一部百科全书，值得我们认真去研究。我给大家提供两个资料，一个就是我今天做的一个报告，《“十三五”医改规划的逻辑、性质及特征——比较分析的视角》，还有就是《“十三五”医改规划的亮点和创新点》，这是一个补充分析。我重点讲第一个，对于这个逻辑、性质和特征的分析。

我为什么讲这个问题？“十三五”对于我们整体改革和医改来说是一个至关重要的关键节点。我们对“十三五”和“十二五”的医改方案进行分析，发现这里面我们有很多重大的变化和转折，下面我来给大家讲一下汇报的主要内容。第一，卫生规划重要性凸显，改革渐成主旋律；第二，改革重点任务优先级顺序变化；第三，改革性质的演进；第四，“十三五”医改规划的特征分析；第五，分析结论及政策建议。

2017-01-20 10:12:25

王虎峰:

第一，卫生规划重要性凸显改革渐成主旋律。

“十一五”期间，我们只有一个卫生事业发展的“十一五”规划，没有医改规划。到了“十二五”时候，我们就开始有一个卫生事业发展规划和“十二五”医改规划。现在十三五一个卫生事业发展规划，还有一个医改规划，最近我们发了一个《健康中国2030规划纲要》，关于这三个规划为什么我们要并发？我们现在越来越认为，作为卫生领域，不管是发展还是改革，没有一个很好的规划是做不下去的。从国际经验来讲，我们这个领域是特别需要来做一个全系统、全方位协同性的规划推动落实。我可能知道的不多，但是据我所知，可能是我们这些部门行业绝无仅有的，连发三个，一个中长期的，两个五年的，所以这个事情的重要性，我们说日益凸显。

同时我们看到，我们的改革成了主旋律。为什么这样讲？第一我们专门有一个改革规划，这个不仅是领导确认确定，说这个医改非常重要，我们一定要单独做一个。并且我们还有更重要的一个证据，那就是去年8月19日开的全国卫生健康大会上，我们确定了新时期的卫生和健康工作方针，其中第二句话就是以改革创新为动力。所以这样一个定位，就使得我们这个改革成为一个主旋律了。

我们比较分析一下，我们把“十二五”和“十三五”首先做了一个文本结构的分析。从文本结构来看， “十二五”的规划结构和“十三五”，首先规划背景大家都是相同的，指导思想、基本原则、主要目标是基本相同的。但是在后面，特别是“十三五”我们做了一个附件，这个不是简单的，“十三五”的附件主要是把2017年和2020年我们很多的量化指标和定性指标做了一个明确，所以使得我们的阶段目标非常清晰。同时在重点任务里面，我们这里面是“5+1”。从整个字数来讲，我们现在“十三五”规划大概是1.9万字，应该说也是比较多的。但是文本分析是最简单的，实际上它的内容、内涵、性质是发生了重大的变化，下面我逐一进行分析。

2017-01-20 10:15:03

王虎峰:

第二，改革重点任务优先级顺序变化。

刚才姚司长提到了一些内容，我想这里我用图示的办法再详细的做一点分析。上次“十二五”医改规划当中确定了四项工作，这是我们“十三五”医改的五项重点任务，我们不考虑协同推进相关领域改革，一会儿我会再详细说。你会看到，这四项和这五项实际上是有很大的变化的。具体是怎么变的呢？

我们在“十二五”期间排在第一位的，加快健全全民医保，现在我们排到了第三位。这样一个顺序表明什么？我们“十二五”的重点实际上首先是要从建立制度，从无到有，我们大量的城乡居民是没有医保的，我们把这一块要补起来，所以我们把这个事作为一个首要任务。到了“十三五”的时候，我们基本上做到了应保尽保，95%，甚至是98%的人已经纳入了。我们的主要任务、主要矛盾已经变化了，所以这个也是自然不会放在首位了。

再看这里面第四项，积极推进公立医院改革，当时我们是积极探索的。但是到了“十三五”的时候，我们要全面推开，各级各类公立医疗机构都要进行改革，所以就上升到了第二位，建立现代医院管理制度，它的重要性、地位已经摆到这个位置了。还有两个是比较重要的变化，我们一定要提一下。

在“十二五”期间，第一个就是推进基本药物制度，摆在这个位置，它的重要性和地位还是相对比较弱的。“十三五”期间，我们提到了五项制度之一，并且放在第四位，建立规范有序的药品供应保障制度。这个事情可能大家会非常关注，这个变化是非常大的，一会儿我会说，这样使得我们药品领域的改革，生产流通和使用改革成了一个系统，并且上下综合治理的格局已经形成。在“十二五”期间，我们在统筹相关领域改革当中第七项，健全医疗卫生监管体制，现在我们把建立严格规范的综合监管制度成为五项制度之一，所以这个变化也是非常大的。从优先级的变化看，我们可能还是这么多事，但是这样去摆布，说明我们改革的重点任务已经发生了很大的变化。所以我们不要以“十二五”我们那个思路再看“十三五”了，我们现在确定的目标，我们排的改革的优先既是完全不同的。第一位是分级诊疗，第二位是医院管理制度，第三位是医保，第四位是药品保障，第五位是综合监管，一会儿我会详细分析，这样一个优先级的变化对于我们意味着什么，带来了什么，我们如何进行响应。

2017-01-20 10:16:41

王虎峰:

优先级变化的意蕴我先做一个简单的分析。我们上一轮改革，从2009年开始，应该说是打基础阶段，全民医保在深化一个进程当中起到了很重要的开拓探索的作用。但是它充分体现了一个增量改革和体制性改革的特点，一会儿我会解释什么叫体制性的改革。所以它是以形成基本框架为主要任务，所以我们说“十二五”拉开了一个新的框架。到“十三五”重点任务由过去的完善医保制度、强化患者的费用保障，到同步重视精细化管理，从强调包括公立医院改革在内的体制改革，到同步重视医疗资源配置和使用，这是一个很大的变化。从提出来多元办医格局到构建综合监管制度，这几个都是很大的变化，我们做一个优先级的比较就能看到，实际上这种变化意味着我们改革已经升级了。

第三，改革性质的演进。

这个是我最近一直在关注和研究的，究竟我们“十三五”和过去有什么不同？从性质上有什么变化，这是我们这几年做过一些研究的。首先我介绍一下我们对于医改周期理论对于改革类型的划分。

大概2010年的时候，我们组织一个课题组，对国际上15个典型的国家，110年来266次医改事件进行了分析，用了一个结构化的分析方法，分析的是医改有没有规律。为什么我们要做这个工作去分析医改规律？是因为首先我们是研究医改的，我们要知道昨天怎么来的，今天是什么样子，明天往哪儿去。我要回答原任高强部长的疑问，2007年4月28日他来人民大学调研，座谈完以后就问了我一个问题，说人民大学还成立了一个医改研究中心，这个医改是不是过几年就没有了？我们觉得老部长提的这句话非常重要，我一直惦记着，所以有一天我一定要组织力量把这个事情研究清楚。

2017-01-20 10:17:19

王虎峰:

研究的结果是什么？我们基于这15个国家110年266次医改事件的分析，发现国际上的医改实际上是有类型的。首先一种类型是体制型，我们有一些指标，符合这个指标以后可以界定为体制型。体制型是什么特点呢？它就是体制的变化为特征。比方说过去的公立医院全部办成私立医院了，过去没有医疗保障，全部建成医疗保障了，过去全部是私有的医疗保障，全部变成公立的。就是说大的体制变化，我们把它界定为体制性的。

还有一类是管理型的，我们也有很多指标，要界定管理型。比方说我医保费率增减，费率调高了调低了，比如说我们医疗的福利包变化，比如说过去保这个东西和不保这个东西，后来变化了。这样一些围绕质量和效率做的内容，我们把它界定为管理性的。

还有一类就是混合型的，把这两个结合起来的。我们总结确实还有规律，就是发现平均来说，简单统计这些样本国家6.2年有一轮改革。这三类改革是交替进行的，一般来说一次性体制性改革后面紧跟着几次管理性改革。也就是说，先建立了一个新的框架，后面就要把它充实、提高，很多管理性的内容就来了，怎么样把这个事情能够持续下去。

纵观国际上100多年的医改趋势我们发现，70年代前是体制性改革为主，原因是因为那个时候正是国际社会经济危机之前大发展，战后大家都在建福利制度。所以那个时候，很多时候是从无到有，体制型比较多。在70年代后，特别是经济危机之后，更多的是管理型和混合型的，就开始改革了，单纯性的体制改革实际上现在是越来越少。再一个我们发现的就是，20世纪90年代后，管理型改革的频率越来越快，很多改革就是管理型改革。所以过去我说过一句话，你别看外国也改革，我们也改革，实际上改革的性质和内涵是不一样的，很多的改革是属于管理型改革，我们是管理型，兼有体制型改革，是不一样的。

2017-01-20 10:18:53

王虎峰:

我们“十二五”定的这些主要任务，我们做的工作主要是什么？形成新框架、打牢基础、增强改革为主、建立新机制、从无到有、单项突破为主、解决“能看病”的问题，这是“十二五”的一些特点。“十三五”的特点就是，以管理改革为主，全面制度建设，提升质量效率，存量改革为主，精细化管理，从有到优，我们强调综合性、系统性和协调性，解决“如何看病”的问题。前面我们讲“十二五”解决“能看病”的问题，“十三五”解决“如何看病”的问题，那个时候是只要能看到病了，解决了医疗问题就不错了，现在我们讲如何看病，我们讲分级诊疗，我们讲医、护、康一体化，我们讲究医养结合，研究“如何看病”，过去是研究“能看病”，所以现在的性质不一样了。

2017-01-20 10:19:10

王虎峰:

基于这些我们再看中国这一轮改革和国际上我们研究的规律实际上有很大的相似性或者一致性。比方说我们新医改到这一轮，实际上我们是历时7年，全球的平均数是6.2年。我们“十二五”的那些改革内容和“十三五”改革内容，我们梳理出来发现，确实是符合管理型为主的这样一个混合改革的指征，我有专门的论文，并且那里面有很详细的指标，逐一指标去对照，发现是非常符合的。

第四，“十三五”医改规划的特征分析。

我们为什么要分析这个规划特征？我想一定要把握这种转变和变化。通过把握转变和变化来提高我们工作的应对思路，我们响应的策略，这个是今天我重点要说的。

一是政府由投入扩张开始。

政府的责任“十二五”是从投入扩张开始的。比如说我们“十二五”做了很多工作，充分体现了政府投入责任的决心和力度。首先是医保覆盖面，大家知道，医保覆盖我们过去搞了很多年，医保改革主要覆盖了职工。从“十二五”开始我们把城乡居民全覆盖了，在这里面财政投入80%左右，说是全覆盖，实际上主要责任是政府在做。补助标准大家看，从“十二五”的医改120元/人，到了现在360元/人，这是一个平均数。这个平均数可以说一句，是国家对中西部地区投入的最低标准。实际上东部地区，有的地区自己筹的，比这个还要高。比方说北京地区，远远超于这个，实际上也是财政投的。公共卫生要说一句，我们前几年医改实际上政府责任的体现就是公共卫生这一块有很大的变化，基本上过去的政策全部落实了，同时又扩大到了很多的公共卫生项目。

所以在评价医改成效的时候，大家往往不太容易看到这一部分。为什么？因为公共卫生是为全体人群，为健康人群，所以大家感受不明显。而医疗是病人，大家对疾病这个感受非常明确，非常明显。实际上我一直说，很大的一个成就，经常被大家所遗忘或者淡忘的，就是说公共卫生我们投入很多，加强的很快，这一块应该是得益于我们上一轮改革，不管是从理论上、政策上，是说得比较清楚的，这是作为公共产品向我们居民提供的。所以这一块，我们也看到了，也投入了很多钱。

2017-01-20 10:19:26

王虎峰:

公立医院改革我们扩大试点，从一开始，50家、100家、200家，大家知道，对公立医院财政投入6+1的政策，至少是6项政策，政府要保的，在很多地方也是做得不错的，也是增加了很多投入，换句话说，也是补了很多欠帐。我们从“十二五”开始，我们是从投入里面体现政府责任的。

但是到了“十三五”，我们的工作重点已经开始转向了医疗资源的优化配置和调控，这一点是我们很大的一个变化，过去我们强调强基层、建机制、保基本。我们要解决看病难、看病贵，但是几年下去了，我们发现看病难、看病贵实际上是转型了，或者说有新的形式。什么新的形式？不是普通的看病难、看病贵，突出表现是大医院里挂专家号难。因为我们通过全民医保释放了医疗需求，在医疗需求释放之后，大家都愿意去大医院找大专家，这个时候突然到大医院找大专家看病又成了一个新的“看病”难了。再一个就是患者自付比例的问题，过去我们没有保障，后来有了保障了，但是相对来说，他个人的负担还是比较高的。

大医院人满为患、超负荷，基层就诊量相对较少。我们基层的就诊人数是增加的，但是增加的比例同大医院的增加相比还差很多。到“十三五”我们提出来，将分级诊疗放在首位，统揽全局。刚才姚司也解释了这个事，我觉得还是要看一下。在分级诊疗里面我们提出了健全完善医疗卫生服务体系、提升基层医疗卫生服务能力、引导公立医院参与分级诊疗、推进形成诊疗-康复-长期护理连续服务模式、科学合理引导群众就义需求。过去我们注重单体，注重某一个层面的改革，现在我们显然通过分级诊疗，把大中小，把医疗、康复、预防连接起来了，这个和过去的概念不一样。引导患者合理就医，这个对于过去来说我们没有触及，没有真正的这样做。现在我们提出来了，说明我们开始怎么样把这些资源盘活，怎么样把资源用好，这个是放到我们一个首位上的工作，这个过去是不一样的。

我特别讲大家要有这个意识，我们现在真正的空间在哪里？不是简单的投入扩张了，空间是我怎么样把这个资源盘活，怎么样把资源用好，恐怕这是我们未来的一个很重要的工作着力点。

2017-01-20 10:20:10

王虎峰:

二是增量改革转向存量改革。

我们2006年以后的改革，大家知道，我们的财政确实有很大的增加。这个增加有两个原因：一个是恢复性增长，就是说过去我们可能有些欠帐应投没投到位；第二个确实也增加了很大的投入力度。在这里面有两个口径，大家经常讲，说公立医院投入比例比较低，但是实际上财政还有一块是补到了医保了，通过医保转过来了。如果把那一块算上，这个比例也是比较高的，就看从哪个口径来算了。不管怎么说，我们在很短时间内取得了很好的效果，实际上我们就是增量改革为主的，我们财政主导的，通过加大投入力度把这个事情做了。

但是注意，到了我们“十三五”的时候，我们就开始重点做存量改革了。这个存量改革是基于这几个环境变化：经济新常态、人口老龄化、疾病谱变化。经济新常态使得我们简单的高速投入，实际上是不太可能的。从人口老龄化的角度，我们的需求变化了，有一些不是简单的说你有钱就能解决的。比方说医护康、医养结合，不是简单的钱的问题，是怎么配置，打造这么一个服务链条、服务网络和服务体系的问题。比如说我们疾病谱的变化，特别是慢性病，这个也不是钱的问题，慢性病主要是怎么去规范化管理，怎么样做到了个性化、全周期，这个要求和过去是不一样的，所以我们再用过去的路子去做肯定是出不来这个效果。那么怎么办？我们的发展方式要向质量效率型转变。从我们的医改角度，我们的医改规划提出来，就是要强调把握改革整体把握和精细化管理并重，尤其强调综合改革。尤其是33号文和35号文，我们都叫公立医院综合改革，我们加了“综合”两个字。综合改革当中还要注重各项改革之间的逻辑关系，特别是注重改革的持续推进，我觉得这个比过去的要求更高了。过去我们说做一个单项改革，过去有效果就不错了。现在你单项改革，肯定是不奏效的，你不但要综合改革，综合改革还要注意改革各项措施之间的顺序、关系，还要注意怎么样能够持续推进，所以这个要求难度是不一样的。过去咱们看演杂技的知道，一开始上场是拿一个碗，一会儿两个碗，一会儿手上、脚上、头上都顶，都排上来。现在到了高难度系数了，耍一个碗不行了，碟子和碗都要摆着，还不能摔了，这就是难度，我们要注意综合系统协调，哪一个碗都不能打，还要“玩”下去。

2017-01-20 10:21:59

王虎峰:

三是医改从形成框架转向全面制度建设。

以医保制度改革为例我来说一下。我们“十二五”期间全民的医保体系框架搭建基本完成了，我们看“十三五”医改规划提出来，围绕三个关键环节加大改革力度：资金来源多元化、制度保障规范化、管理服务社会化。你想要做全面制度建设，我们资金来源怎么样能做到多元化？除了我们传统的政府、用人单位和个人，还有没有其他的？我们说从国际经验来看，多元筹资这是一个很好的办法，我们怎么形成？再一个制度保障规范化这个怎么说？我们首次提出来，明确医保待遇确定和调整的政策权限，调整依据和决策的程序，这句话实际上是有很强的指导意义的，也有很强的针对性。就像这样一个制度，我们要能够长期可持续，我怎么去调整这个待遇？这个待遇和什么挂钩？怎么挂钩？有哪些指标是能够明确下来的？所以这里面有很多我们要做精细化的建设。还有一个是管理服务的社会化，大家知道，我们要从资助居民和职工参保角度可以很快做到，但是要提供高质量的服务是很难的。为什么？我们是一个13亿人口的国家，我们哪里有这么多的人力来提供医保管理和服务？这都是现实的问题。怎么办？我们叫管理服务社会化。但是社会化这个步子怎么迈？怎么样动员社会力量？既要能够完成我们的管理服务，质量不能降低，同时大家还愿意去做这个事，实际上这里面涉及到很多管理制度创新的问题。从这个地方你就可以看出来，我们从过去搭框架，到我们全面建设，这就进入了一个新的阶段。

2017-01-20 10:22:22

王虎峰:

四是规划的逻辑反映了改革试点的递进关系以及改革升级。

今天的改革，“十三五”的改革和“十二五”的时候是不一样的。为什么不一样？在这里先给大家做一个理论的分析。我们研究以后，医改从一个政策动议到真正的实施是有步骤的，至少要经过四个步骤：

1、从理论上解释清楚政策原理。这样一项改革政策行不行？我想首先我们可以做理论的分析。

2、我们要借鉴国内外的经验。这个事现实当中有没有？有没有实践的价值，做得怎么样，利弊得失我们要去研究，去找。

3、基于实践制定可操作性的政策。我们鼓励一些地方试点，试完点以后去看，哪些政策我们怎么可操作。

4、扩大试点推广实施。通过扩大试点，然后来推广。

我想改革政策无外乎这几步。我们举个例子，从“十二五”到“十三五”我们哪些事情是按照这个走的？有两件事情：一是公立医院改革，从试点探索到全面推开；二是从构建基药制度框架到药品生产-流通-使用，“上下游”综合治理。

2017-01-20 10:22:42

王虎峰:

我们讲公立医院改革从试点探索，不管是县级医院也好，公立医院也好，我们最早是搞试点的，到现在我们是2007年全面推开了，各级各类医疗机构。这样一个事情，如果没有前期试点我们是很难做到的。所以在这个事情上，我是高度评价我们这几年医改的工作。很多人总是愿意争论，说我没有感觉到实实在在的效果，好像感觉不明显。我说这是对的，这里面过去我们的试点，最初是17个城市，后面是50个城市。但是就全国来讲，大部分的医院实际上还没有动起来。2017年就不同了，如果我们各级各类真正动起来，大家的感受就很明显了。过去我们说没有形成规模效益，但是从两边看，从老百姓的感受来说可能不明显。但是从我们医改政策来说，我们说这也是一个必要的阶段，我们先做试点，试点一步我们再推开。现在又到了什么阶段了？“十三五”到了推开阶段了，所以我们说这是全面升级了。

我大概8年前就说过，改革两大难点，前几天在我的公众号里面推送了十年前的文章，改革的两大难点：一是公立医院；二是药品生产、流通体制改革。我们从基药开始做这个事情，到了现在“十三五”我们又出了文了，要抓生产、流通体制的改革。从生产来看，注意我们有些东西措施是比较有力度的。比如说以质量为主，鼓励创新和研发，其中提出来淘汰疗效不确定、风险大于效益的品种。能把这个话提出来，我们能够理解，对于生产这个环节的要求是非常高的。从流通角度明确提出来，在“十三五”医改规划里面，推动药品流通企业兼并重组，过去我们只有搞国企改革的时候提过这样的话。但是现在我们在流通企业里面明确提出来了兼并重组，要实施“两票制”改革。同时我们在相关文件提出来，未来要100家流通企业占到我们整个流通份额的90%以上。换句话说，集中度空前提高，这个行业肯定会重新洗牌。

从使用环节，我们是医疗机构全面零差价，并且未来还要探索用一些循证医学、药物经济学评价方法等等。这些说明什么问题？说明我们把生产、流通、使用三个环节综合考虑，上下游综合治理。这个和过去我们简单的抓一个基药显然是不同的，这也是一个全面升级。

2017-01-20 10:34:02

王虎峰:

五是从重需方改革转向供需双方的协同管理。

过去我们说，解决看病问题就是资助居民参保，就是提高报销比例，这样不是解决了吗？我们现在的认识是不一样的。现在我们说对于供方，我们医疗机构要进行优化，包括分级诊疗，我们创新诊疗康复、长期护理的连续服务模式，双向转诊等等，这是对于供方。特别是对于需方，我们专门提出来要家庭医生签约，还要引导居民就医需求。这个事真正的性质或者升级在什么地方？就是说我们通过基层，把供需两方紧密的结合起来。过去我们仅仅说我给你钱，你可以去看病。现在说我们把医生、家庭签约、分级诊疗和患者紧密的结合起来。所以这个和过去我们的思路是不同的，因为在过去可以说大家是不愿意说，或者觉得没必要说我们对患者进行什么管理。我们现在已经说得非常明确了，一个是加强，再一个分级诊疗，引导科学合理就医，所以这种协同管理已经提到日程上来了。

六是从控制“看病难、看病贵”转向同步控制医疗费用增长。

这个最近力度也比较大，因为我们通过“十二五”的改革实验，当时我们重点解决“看病难、看病贵”问题，现在我们同步解决医疗费用增长的控制。在这个规划里面提到了几点：一是要建立机制，公立医院控费的监测和考核机制要建立起来；二是动态调整，分类确定控费并要求动态调整，各级各类医院要有一个动态调整机制；三是要加强透明度，向社会公开，费用指标排序。这个事情大家会看到，我们和过去简单的说解决看病费用分担，或者看病贵的思路是不一样的，我们现在已经是并重了。

我简单归纳一下，认识“十三五”的医改规划我们很多都变了，这些新的特征集中表现在：一是政府责任由投入扩张转向资源配置调整并重；二是由增量改革转向存量改革；三是医改从形成框架转向全面制度建设；四是改革试点的递减关系及改革升级；五是从重需方改革转向供需双方协同管理；六是从控制看病难、看病贵转向同步控制医疗费用负担。对于我们下一步都有很直接的作用和影响关系。

2017-01-20 10:34:39

王虎峰:

第五，分析结论及政策建议。

我认为“十三五”的医改是全面、持续、深化的改革。怎么理解这个全面？就是我们看到所有涉及到医改的这几大领域，这些环节，全部纳入改革的范围，全部启动。我们公共卫生也好，医疗服务体系也好，药品也好，医保也好，全方位的，这一点理解全面，不像过去讲可能哪个地方没动，还有很多人说等着看，现在还不急，等出结果来再说。现在是全面的，没有再等着看的情况了。再就是持续，怎么理解持续呢？实际上我们看出来，在“十二五”期间开始探索的，“十二五”期间我们可能是作为其中的一项子项，现在我们深入推进了，我们不会说停下来，这个已经不可能了，我们会持续做。深化怎么理解？我们过去很多的存量的，或者说难啃的骨头，我们现在都一一的提到日程，我们要攻克。一句话，就是医改到了攻坚阶段。

“十三五”的医改是从投入为主转向调控资源配置为主，我觉得这个是更高一级的。过去我们说怎么往里投钱，现在是不但要投钱，还要怎么去摆布它的结构和分布，怎么通过摆布这个结构和分布，提高我们资源的配置和使用效率。以增量为主转为存量改革，最后的结局是利益格局的势在必行。过去我可以不参与，只要和我无关就行了。现在看，这种利益结构格局调整是势在必行的，一会儿再说怎么办。

我们从学术角度分析，我们“十三五”医改兼有体制型改革和结构型改革的性质，所以说精细化管理是未来改革成功的要件。我们到任何地方去看，如何它改革的效果好，改革出经验来了，你去看，它总有管理创新的地方。我们进一步再从理论上分析，我们用了一些组织变革模型去分析，比方说龙溪，我们原来写过一个报告。我们发现所有的组织变革成功的地方，在它的驱动力方面除了领导人的压力，除了激励之外，必然伴随着管理创新和技术创新。就是没有管理创新的内容和技术创新的内容，实际上他是做不下去的，做到很多地方就卡住了，所以我们很多改革是推不下去的。所以我们未来精细化管理，也是改革成为了一个要件，你要做得好肯定有精细化。

2017-01-20 10:35:08

王虎峰:

一会儿厦门和大连的同志都会介绍，我简单说一句，我到他们那里去，也跟他们联系。发现厦门的精细化管理，确实管到人，管得非常细。大连附二医院赵院长他们那里，和基层联系非常密切，每个科室都是“双机双待”，我们说手机是两个卡，他们那里每一个科室，比如说B超的、心电图的，还有病理的，每个科室都是两个电脑屏，一个是本院的，一个是联盟组织的，和本院看病是一模一样的，一点都没有时滞，一点都没有影响，真正的做到了完全同步。这样的话，下面的医联组织才相信你，很多老百姓就不用到你这里来了。他就在基层网点，近两百个这样的合作网点。在那里看了之后，一检查、一化验马上传过来，结果马上就出来了，一点实质都没有。所以如果看这个联盟能运转，大家能够信赖他，必定有精细化管理做支撑。没有这个东西，你那个联盟，你那个说医联体，别人都说是假的，根本就感觉不到，这个就在身边。所以精细化管理，我们觉得是非常看重的。

“十三五”医改规划如何响应？在座的包括我们领域和行业关心这个的人都关心这个问题。从大的思路来说，适应持续改革的要求，因为我们这个改革开弓没有回头箭，我们会持续做下去。那么怎么办呢？要用公共治理和社会治理的思路。具体来说，就是我们要进一步研究政府力量、社会力量和市场机制如何对接。我一直在琢磨，实际上我们中国经济总量这么大，我们总书记现在出访刚刚刚在世卫签订了协议，就是要把“一带一路”几十个国家一块做公共卫生和健康。我们这么大的一个资源，这么大的一个盘子，我相信资源是很多的，不仅是政府和社会力量，还有市场的力量，怎么结合？关键是找到对接点，同时消除对抗点。那些不能协调的东西我怎么消除？能对接的怎么对接起来？我想这里面就有一个巨大的潜在的力量，就跟现在咱们讨论GDP一样，经济发展，就是我们潜在的GDP在哪里。我认为我们这个潜在的力量非常大，我怎么去研究，把它对接起来，共同推动。

2017-01-20 10:37:10

王虎峰:

适应持续改革的要求，我们要深化改革，要培养一批懂改革、善改革、能改革的人才，建议考虑开展在职的学位、在职培训、短训相结合的改革骨干班，培养一批改革的后备人才。为什么我提到这个事？几乎我到一个地方调研发现，所有改革好的地方，都有几个“明白人”，都有几个特别懂政策的，有几个得力的人。这个事这一个城市干起来了，如果没有几个“明白人”，你就是想帮他都很难，因为这个事他做不了，根本就研究不透。所以过去我说改革看“三长”，主要是市长、局长和院长。现在我再说一句，就是一定要有几个“明白人”在那里做事，有了这几个人，这个事就做成了。如果没有的话，你再怎么着急，领导再着急，出不来东西。所以我们说，这个事恐怕从中长期来看，我们可以做一些工作。

适应管理性改革的要求，我们现在很多政策都是非常细的，比如说我们医疗服务价格调整，我们的薪酬改革，绩效管理都非常细，都有技术含量。我们未来应该重视医改政策工具的研究和开发，对于难度较大的，比方说医改任务、医疗服务价格调整，绩效调整等等，不但要给政策，还要教方法、授工具。现在也到了这个时候了，有的地方领导拍板很难，关键是怎么去做，怎么去落实，他做不了，心里没底的事，总是觉得这个事情不踏实，不愿意拍这个版。

这也是我近几年思考的问题，我们医改还有什么筹码，怎么推动？我们医改本身是调配资源的，怎么办？将健康中国建设和健康产业发展看作是医改的增量，通盘布局，以增量带动和撬动存量改革，顺势推动相关领域的改革。我想大家都想发展，医疗机构也好，医疗企业也好，但是你老说让它这么降，那么降，他会说我怎么生存？空间在哪里？我想把健康中国建设和健康产业发展，很多的增量因素考虑到改革里面来，统筹考虑。要不然他说你给我钱，简单的加钱又不太现实，也不可能增那么多。但是我觉得这个事，我们是可以考虑，怎么样去盘活这些资源。

2017-01-20 10:38:50

王虎峰:

强化规划约束，以改革规划为准绳来评价各地医改工作，将医改规划的内容作为检查、考核各地医改工作的重要指标，树立规划的标杆地位。为什么我强调这个事？今天之所以我们在这里开会，我想大家从现在开始，念念不忘我们的“十三五”医改规划，我们要管五年，我们这五年工作要围绕五年规划来开展，千万不能规划是规划，工作是工作，“两张皮”。未来一旦树立这个标杆地位了，我们这个规划就管用了，我们这个规划不仅是管政府部门的，还有社会力量的，还有市场机制的，我们都要统一到规划上来。所以我特别愿意共同的为研究、落实咱们这个规划来工作。

2017-01-20 10:39:20

王虎峰:

适应全面改革的要求，我们现在的改革已经全面推开了，我们应该由过去的重点研究、制定政策，转向评估工作落实和政策实施效果，重点抓落地环节。关于这个去年我写报告的时候就意识到这个县级公立医院改革的经验。有的地方做得好，有的地方可能做得不好，原因何在？不是没有政策。过去大家讲缺乏顶层设计，我们研究的结果不是这样的，很多的就是落地这个环节没有抓好。为什么没有抓好？我们也进一步分析，就是作为一个好的政策，实际上也不是自然而然的落实的，改革是两种力量在“平衡”或者“角力”，一种是驱动力，一种是阻力，你破除这个阻力，这个事情就落地了。如果卡壳的地方落地不了，或者说驱动力不够大，驱动力小于或者等于阻力，它就在这里不动。驱动力大于阻力，它才开始动。如果你把阻力有效的消除，它就运行的非常顺畅，这是我们很通俗的一个表述。所以我想怎么研究消除阻力，怎么样增大驱动力，这个事情自然做成了，政策是没问题，大政方针已定，我们按照这个去做没有问题，关键是怎么样抓落地的环节。

2017-01-20 10:47:56

王虎峰:

从我做起，中国人民大学医改研究中心配合做什么？

第一，打造平台。加快医改专家信息平台建设，聚集和整合医改相关领域的国内外科研教育资源，围绕医改政策研究和政策传播，发挥智囊参谋和交流平台作用。关于这个今天早晨还有英国高校的专家跟我发邮件联系，包括教学、培养人才各方面的交流。我想从我们的角度把资源整合起来，我们一起围绕中国医改做事情。

第二，学以致用。把教学科研更加紧密结合起来，深入改革第一线，总结改革模式和研究破解医改中的管理难题，并研究开发相应的政策工具，为基层提供改革利器和管理工具。我们最近在加班加点做这个事情，一定要帮着基层来解决管理难题。

第三，以文会友。积极配合国家有关部门，加强同试点地区和单位的交流联系，切磋交流，砥砺前行，为顺利完成“十三五”医改规划做出应有的贡献。

我就汇报到这里，不当之处请大家批评指正，谢谢大家！

2017-01-20 10:59:46

巫斌:

谢谢王教授的介绍。我就我们厦门分级诊疗的情况，给各位专家和领导们做一个汇报。

我们厦门面积是1500平方公里，岛内有两个区，人口约410万，其中户籍人口是211万。大部分人都集中在本岛，岛外的区人口相对少一些，约10%，大概占厦门90%的面积。

厦门大的医疗机构都集中在150平方公里的两个区里面，所以看病难比较明显，特别是看专家。

过去，我们讲的厦门，就是指湖里区和思明区，人口密度非常高，90%厦门的人口都集中在这两个区。因为好的大医院都集中在这两个区里面，所以大家看病都往这边挤，住也往这边，构成了看病非常困难。

这个问题出现了，我们要怎么来缓解这个看病难的问题？今天给大家汇报的主要是三个方面的内容：第一思路策略与主要做法；第二是初步成效；第三体会和启示。

我们提出来问题导向，当时这是建立了分级诊疗的核心动力机制，就是医院、基层和患者三个方面去理解。为什么现在分级诊疗有一些困难？从医院不愿意放，放不下去，主要是补偿不到位。基层不愿意接，接不住，源于能力和积极性，因为是全额拨款，多劳跟多得没挂钩。患者不愿意去，留不住，涉及到基药和信任度。医院拥挤的原因分析：80%大医院的病人都是慢性病人，而且是很稳定的。很大一部分是糖尿病、高血压，大概有将近80%。我们从慢病先行作为分级诊疗的切入点。

2009年我去新建的一家医院的问诊大楼，设计日门诊量3-5千，但到2016年，日门诊量接近3万，而社区卫生中心则很冷清。实力决定让三级医院管理社区卫生中心，当时可以成为松散型医联体。

到2012年的时候，我们发现虽然病人分流下去一部分，但是实际上量不大。后来就实行了一体化的管理。就是人财物都由大医院来管，社区也挂上了医院的牌子，想通过这个办法来引导病人去，但是效果也不是特别明显。

2017-01-20 11:04:09

巫斌:

2013年的时候，我们要求大医院的专科和全科医生定科室、定人员、定地点、结对子，帮助社区医院提高水平，把病人带下去。到2014年的时候，我们学习借鉴美国和台湾有一些比较好的做法，就提出来对糖尿病病人的全程照护的“糖友网”，同时提出“三师共管”，“三师”就是专科医生、全科医生和健康管理师。杨叔禹主任举例，很多病人到大医院去看病，病人完药就离开大医院，后续的一些监管、治疗，生活的干预都没有人管，所以他形容像放风筝，风筝线断了，飞到哪里去不知道了。可能他也照样吃药，但是因为没有监护，没有监管，几年以后可能再来医院糖尿病、而并发症如肾功能衰竭，或者高血压引起的中风等等这种情况来了，都非常重。所以后期如果有一个全科医生或者健康管理师来照顾他或者监管他，对这些病人进行全程的管理，这样就可以延缓并发症的发生，保证病人的生活质量。为此，我们卫计委也成立了一个分诊办，就是分级诊疗办公室来促进这个工作。到2015年把高血压也列了进来，成立了“高友网”，结核病也纳入进来，我们定期举办健康管理沙龙、全科医师的分享，不断的总结经验推进。去年我们把分级诊疗和家庭签约以及医养结合整合成“三合一办”公室，来推进分级诊疗和签约和医养结合工作。

2017-01-20 11:14:29

巫斌:

三师主要是全科医生、专科医生和健康管理师，为病人提供全程的关照。三级医院的专科医生主要是明确诊断以后确定方案。全科医生是配合这个专科医生做好方案的落实和掌握病情处理，和专科医生进行沟通。更重要的，他们有一个预约专家权限号源，三级医院的号源相对比较困难，部分号源就放在全科医生手中。同时还有指导健康管理师。健康管理师是联系“两师”，就是专科医师和全科医师，这是很重要的一个角色。大部分的健康管理师都是护理人员，还有一部分是我们原来计生委的计生管理员，经过培训以后，我们也把他们列为健康管理师，对病人进行一些监管，负责日常随访和个体化的健康教育和行为干预，这个都非常重要。

信息对分级诊疗帮助很大，这是一个分级诊疗信息化的工作表，这个工作表我们也是在不断的摸索中提出来的，我们在日历表旁边列了一个表，专科医生我们用方形代替，全科医生用三角形代替，健康管理师用一个小花朵代替。如果红色的旗帜出现了，就说明病情控制的不好，要加强监管和治疗。如果是绿色，说明是控制得非常好，黄色是提醒要关注，在警戒状态。

2017-01-20 11:14:35

巫斌:

最重要的是病人愿意不愿意去，留不留得住。过去病人不愿意去，信任度很重要，药也很重要，原来我们规定只能用基药，基本药物的限制。后来我们做的突破，除了基本药物以外，医保药物也都可以用。而且尽量让社区跟大医院用药的目录保持一致，所以大医院看完，稳定以后，到社区就可以取到他需要的药。报销比例是拉开了，医院自付30%，社区自付7%，拉得比较明显。另外基层免挂号费，基层取消起付线，对于患者愿意到社区也是很大的促进作用。互联网技术，最近互联网+的手段对于我们患者到社区去是很大的促进，很方便、很便利，他们跟全科医生和专科医生联系更加便利。家庭医生签约以后，老百姓感觉到多快好省，“多”就是开药可以多开了，在大医院只能开7天，到社区我们可以开4到8周，可以开两个月。快就是可以更便捷的联系到三级医院的医生，“好”就是“三师共管”，这个团队为慢病病人提供一个全程的照顾，感觉到特别温馨，费用省了很多。过去一个月到大医院要开四次药，来回跑，还有门诊费用增加很多。在社区，可能一个月或者两个月开一次，医保也省了非常多的费用，这个对老百姓感觉是非常好的。还有发挥中医在社区的简、验、便、廉的作用。

这是“三师共管”以后两网的情况，2014年以来，当时带动了一些常见病、多发病共计192万的病人下沉。现在我们的社区倒是有一点拥挤了，我们感觉到在过去大医院拥挤的场面在社区出现。现在我们想怎么样增加一些社区的站点布点，这也是现在要做的一些工作。尤其是普通门诊，使基层的诊治水平在提升。我们这两年多来，签约的糖尿病大概是28万人，选择到基层医疗机构就诊的信心也增强了。到9月5日，我们家庭签约以后，目前还有37784人在网上强化管理。现在高血压、糖尿病这两网的病人基本上都转到家庭签约这个网络上去管理。

2017-01-20 11:18:28

巫斌:

2016年的重点工作，我们除了高血压、糖尿病、结核病以外，又拓展了其他9个病种，冠心病、精神与心理疾病、肺癌、慢性胃肠病、慢阻肺、脂肪肝、慢性妇科炎症、慢性前列腺炎、乳腺癌等等，

我们今年下半年在助推家庭签约，国家4月份出了一个家庭签约的指导意见，我们厦门市在2016年8月17日下发了这个实施方案，要求2016年要达到15%，重点人群30%，我们出这个文件相对迟了一些，因为经过反复讨论，涉及到指标和费用的问题，涉及到很多部门利益的协调。2016年8月份出来，到年底要完成任务，就三个月的时间，压力很大。我们成立了分诊办、家庭签约办和医养护结合办公室在一起，所以这个任务在12月25日就完成了，前面做得也很吃力，做这个工作也是非常辛苦的。当时做家庭签约我们做了大量的宣传册子，新闻媒体做反复的宣传。

2017-01-20 11:19:43

巫斌:

家庭签约归纳成12条，首先是目标，推进分级诊疗，增加数量、保证质量，有真实的获得感。重点就是户籍人群、重点人群的签约覆盖率。“三师共管”、三方付费，以家庭医生为责任主体，健康管理师为辅导，根据病情需要推荐或者预约专科医生。签约服务费由居民个人、国家公共卫生经费和医疗共同承担。多、快、好、省，多开药、快捷，更好的护理“三师团队”的照顾，还省时、省钱。关注五种人，老年人、慢性病及高危人群、儿童、孕产妇和残疾人。六方合力，我们当时出这个家庭签约的文件，有医改办、发改委、卫计委、财政、人社。下面有六个区，每个区互相成立签约的领导小组，我们委里面，卫计委的有六个领导带领督导小组，两三周去督导一下，所以这个工作就推进得非常快。七项督导，就是考核区里面的组织架构有没有做起来，签约的经费激励机制有没有建立，网点建设、签约覆盖率，每天都在看签约率的情况，还有两病的转网，糖尿病、高血压病人转到签约的情况，居民满意度，省级公共卫生考核排名。8月17日出的这个文件，9月份我们在推这个工作，一直在推进这个工作量。工作量上去了，我们要看构成比，就是老年人、糖尿病、高血压的构成比。还有就是质量以及问卷，到底质量做得怎么样，就是通过问卷来反映。

到去年的31日的情况是累计479442人签约，覆盖率是22.72%，其中老年人、高血压、糖尿病签约的情况是这样的，老年人最多，老年优先。昨天王老师讲的，中央台报道，我们的主任也做了介绍，老年优先。“三师共管”两网的续签率，继续续签的是87.48%。这种高危人群的干预是非常重要的，他们的生活饮食也是一个习惯方面。对于我们到底做得怎么样，我们通过第三方对签约居民进行一个电话采访，这个还是比较客观的。电话信息不准确率是9.34%。

2017-01-20 11:19:50

巫斌:

签约服务的知晓率69.38%，这个还是挺高的，有69%的人知道他们签约的内容是做什么，宣传很重要。家庭签约满意度是85.18%，不确定率是13.62%，有些人没有去看过专科医生或者是社区的全科医生，没有感觉，我们就认为是不确定率。还有首诊的意向，这个非常高，是78.78%。

从9月1日开始，每天都有报表报出来，我们主任看到，各个区里面的分管领导也看得到，他们的压力很大，每天都在变。还有这个图表，也是每天都在变。这个图表到31日记本完成了，当时是高高低低的，颜色不一样，这是我们社区的一个情况，每个社区卫生服务中心和卫生院。所以对于每个区卫计局包括区领导压力很大，包括我们卫计委六个督导组对每个区的督导情况，天天会收到这个报表，他们非常紧张，包括达标率怎么样，家庭医生的覆盖率有没有达到国家15%的要求。

每个周一相关的处室，包括疾控中心的都要来开会讨论哪里有什么问题要解决，碰到问题一个一个来解决，所以这个速度才推对很快。

这张图主要是反映居民首诊意愿的图，也是各个区不一样。通过我们前面做的“三师共管”以后，高血压、糖尿病人的变化，我们从2012年到2014年做了一个统计，高血压、糖尿病大医院里面是逐年下降的。在社区的相反，高血压、糖尿病都增加了。

对于这个效果，把糖尿病拿出来做了前后三个季度的比较，空腹血糖达标，从原来的13.4%提高到57.4%，餐后血糖也是39%提高到61.3%，糖化血红蛋白，控制两个月血糖的水平，这是比较好的一个指标，也从17%提高到64.8%。更重要的是一个自我的管理能力，就是通过“三师共管”，特别是刚才讲的健康管理师，引导病人怎么样进行饮食控制、规律锻炼，按时服药，监测很重要，自我管理能力提高了，老百姓的素质素养很重要。

费用也是很明显的，通过“三师共管”以后，费用减得非常明显，医保对于我们很重视，医保很支持我们这个工作。

2017-01-20 11:20:10

巫斌:

我们的体会与启示，搭建构架非常重要，有一个组织架构来做这个工作，我们还有慢病防治中心，医院也要专门成立社区部来协调医院转诊和分级诊疗的工作。还有就是明策略，我们当时的柔性引导，慢病先行，问题导向，找突破口。建立机制，“三师共管”的机制，包括社区的激励机制等等，怎么来做机制非常重要。我们有决策机制。助分诊，除了卫计委以外，其实更多的是要各级政府，包括区一级的政府、人社、财政、价格、人事，很多部门来参与这个工作。现在信息化时代发展非常快，有互联网以后，分级诊疗，包括签约都更加便捷了。

促活力，建平台，经常进行沟通，我们主任每周都要开一个协调会，同时定期开健康管理师、全科医生的交流，树立一些很好的典型来介绍他们的经验，通过媒体来宣传，引进竞争，大家来比较，建立一个考核机制。不断的往前走。

我的汇报就到这里，谢谢！

2017-01-20 11:21:09

王虎峰:

感谢巫斌的发言，下面有请王绍武。

2017-01-20 11:21:45

王绍武:

感谢虎峰主任给我们大医二院这个机会，给各位领导和媒体朋友们汇报一下我们大连医科大学附属第二医院近几年作为地方的三甲医院如何开展提升基层诊疗能力，探索分级诊疗这么一个体会。

我们大医二院在辽宁省卫计委的批准下2014年11月8日成立了大医二院的医疗联盟，以信息化为支撑，纵向贯穿三级医院、二级医院、基层医疗机构，横向覆盖疑难重症诊疗、急诊急救、慢病防治，过程涉及院前、院中、院后，是一个多维度的医联体模式医疗联盟机构，我介绍一下我们对于医疗诊疗的支持。分为七个方面。

首先是探索历程。我们医联体的建设最初是从初期和地方的一些小的医院合作，技术协作，为托管和企业分办的一个历史渊源。这几年合作当中发现的问题很多，包括规范性不强、全面性不强、先进性不强等方方面面的问题。要通过这种医联体的模式探索分级诊疗，大型三家医院的优势医疗资源能走到基层，基层医疗资源下沉，还有更关键的就是基层服务能力要提高。首先这个三甲医院要有实力的保障，我们医院是辽南地区最大的医院，医院的目标是建设学科特色鲜明、国内知名学院型的大学附属医院。医院的基本工作思路，这是我们的办院宗旨、战略布局等等。我们作为辽南地区的最大医院，大家知道，大连是一个半岛的海滨城市，在辽南的最南端，是一个副省级城市，它的经济、文化相对比较发达，周围辐射的区域比较少，包括瓦房店、普兰店、庄河等等，再往北连接到营口、鞍山市及丹东市，是一个半岛的盲端，辐射的范围非常窄。现在每年的门诊量在局部地区是比较领先的。

医院的专科优势，有国家重点专科学科，还有省级重点专科学科，还有大连地区的一些专科，就不细讲了。医院的专科优势，有国际上合作的肿瘤、神经、皮肤、口腔等方方面面六大医疗中心和博士合作基地。这是医疗中心的情况，学科群，这是学科平台。这是医院的人才队伍建设情况，“十二五”期间取得的一些科研方面的优势。这是教学方面开展的工作，住院医师规范化培训基地，国家级的培训基地28个。

2017-01-20 11:21:55

王绍武:

基本情况，我们这个医疗联盟贯穿三级医院、二级医院、基层医疗机构，纵向贯穿慢病防治、急诊急救、疑难病症救治多个方面。特别是赵作伟院长提出，我们总体上建设是医疗为核心，明确医疗联盟建设的主旨，整合方式就是不追求规模效应，以医疗规模为核心的医疗水平和医疗质量，服务全面体系的资源整合。也不局限于一个医院，而咱们社区卫生服务中心，乡镇卫生院等医疗机构纳入到我们的医疗联盟里面，横向贯穿到周边的基层。

这种医疗联盟建设主要是依靠四个纽带：行政纽带、技术纽带、信息纽带和利益纽带。特别是在建设的初期，是以前三个为基础。在建设到一定程度的时候看到了一定的社会效益、经济效益和成员单位之间的互惠共赢的利益纽带。

以“三级联动”为核心的医疗服务链基本上经过两年的时间达到了基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分诊、上下结合的局面。我们医疗联盟的核心就是我们医院的院区，因为是大型公立医院，还是有公立医院的一些特点，也是人财物统一管理，行政上垂直管理，临床科室平行管理，这是三甲医院共同的特点。14个二级甲等医院，主要是以技术输出和资源共享为有效的连接纽带。14个医疗联盟，我们连续两年没再扩大，主要是不求多，更求精，分阶段、分区域的进行遴选。这14家医院都是在周边的县市区，产权、人事权跟我们没有关系，都是独立的，实施医疗联盟理事会制度，定期召开理事会，探讨发展的方向和运作模式，运作模式也是从核心层提供主要的支持方式为主要内容。

2017-01-20 11:23:43

王绍武:

这是在辽南地区的地图上，可以看到几个红色的五星就是核心层，其他的是基层，这是14家联盟机构医院的名单。项目层，也就是基层医疗机构是以远程诊断项目，包括远程心电、远程病理、远程影像为主要的，同时配合开单检查项目为合作契机，分站140多个。合作方式以项目契约书方式进行约束，通过远程心电、影像、病理等信息化手段，使患者就近享受三甲医院的医疗服务，通过预约开单检查为来院患者提供检查绿色通道，让患者缩短了到大医院必须去看病的时候了检查时间。

我们在2014年就已经提出了分级诊疗初步的思路，这个思路达到了从三甲医院讲是医疗急救，基层急救体系以网络为基础，慢病防治体系打造了预防、治疗和健康教育为基础的体系。在这样一个医疗联盟框架里面，我们基本上实现了医疗资源的共享群，包括管理层的共享、医疗服务层的共享、科学研究的共享，联合申报课题还有人才培养等等，就是我们的远程教育，还有住院医师的规范化培训、全科医生的培训都纳入到这里面，形成了四个方面的共享群。

2017-01-20 11:24:28

王绍武:

这样一个医疗联盟成立之后体现了以下的优势和特色，在医疗联盟内我们实行了五个一的提升计划，来提升基层服务能力。包括在医疗业务、管理理念、科学研究和人才这四大方面，为每一个单位至少一年内增加一个服务项目，或者是突破一个薄弱环节，或者是带出一个基础团队，或者是扶持一个重点专科。新增一个服务项目，就是通过前期的协助筹建，现场技术指导，免费培训，扩大业务范围来完成。瓦房店第三医院建立了分子基地，东港市中心医院主要是对于妇科的扶持，对于大石桥中心医院我们主要是腔镜微创手术。

解决一个业务急需，主要是对一些医院开展一些他们所需要的，比如说远程病理合作，24小时动态心电图的合作，远程影像的合作，这些都是依据对方的需求来解决短时间内就能解决的问题。一方面起到了传帮带的作用，另外一方面确实形成了一个长效机制。薄弱环节，很多医院反映他们就是在人事管理、绩效考核、医疗纠纷、医保管理、护理管理、病案管理、临床路径管理等有很多的薄弱环节，我们一方面让他们全部的管理团队来学习，我们进行一对一在我们院内的培训，他再回去。也可以在之后就定期派专家到他们那里去进行现场指导。两方面结合，突破这个薄弱环节。

技术团队就是科室和专业科室，腔镜、护理和住院医师培训，或者是其他方面的教育，这个是根据对方需要，对他们进行带领和培训，形成一个好的技术团队。扶持地方的重点专科，主要是以单个项目为突破口，制定建设计划，开展人员支持、技术指导、科研合作，或者是我们的骨干常驻几个月来进行专科指导建设。其中比如说全面合作的有庄河市中心医院肿瘤内科，全肿瘤科还有很多亚专科，东港市心内科、瓦房店泌尿科都有全面的合作关系。还有联合申报课题，形成了学科的建设。还有海军的潜水病，我们跟他们配合，把他们一些特殊的优势发挥出来，利用我们的科研平台，发挥重点学科优势。

这些工作都是医院内部自己探索的，所以无形当中就形成了我们体制机制创新的问题。比如说我们现在做的都是以对方的需求为导向，把过去的这种被动的合作变成了主动的合作。过去硬性的这种成员单位之间的支持变成了基层的需求互动，为管理层再进行内部政策上的主动，这样通过征求、调查、设计、输出等手段，对各个联盟的成员单位进行了实质上的帮助，而不是流于形式上的联盟签约。使得我们双方的交流非常频繁，关系非常密切，医护人员的反响很好，老百姓也有这样的反响，也就是说使得基层的老百姓真正的得到了实质性的受益。

2017-01-20 11:25:52

王绍武:

分级诊疗当中信息化手段是不可或缺的，应该说我们分级诊疗没有现成的软件，我们专门开发医疗联盟内部双向转诊的信息平台，使信息化的建设通过过去的远程会诊到现在的双向转诊一系列的东西，使得大医院的优质医疗资源快速下沉，而且能够马上落地。

项目层的远程主要体现在三个方面：影像、心电和病理，我们现在的远程影像是18家，完成了4千多例，远程心电是110家，已经完成了将近40000余例的静态心电和1700余例的动态心电。远程病理相对来讲难度大一些，远程病理有一些特殊性，现在有6家完成了1000余例的病理诊断，远程病理对基层医院非常重要，因为没有病理诊断就不能做手术，还有肿瘤不能进行放化疗。

区域联盟诊疗服务平台，我们开发的这个平台就是打造数据共享、双向转诊，还有会诊申请、远程教育，这些东西都是在建设当中，而且不断的在持续的改进当中，不是一个结束的项目。大型设备的共享，特别是和周边基层的，社区卫生服务中心他们没有大型的，像3.0T的磁共振，或者是256的CT，检查老百姓都知道，都有需求，我们就在他们那里开出预约检查，可以到这里直接做检查，就不用到大医院挂号来检查。

2017-01-20 11:26:23

王绍武:

这种体制机制的突破都是摸索出来的，目的就是畅通双向转诊的渠道，所以我们出台了内部所谓的医生的多点执业制度，也是卫计委带头，我们开展这些工作，便于我们大医院医生走到基层去帮扶，使他们也能够到这里来学习，边学习边行医多点执业。

双向转诊方面，医保也是分级诊疗的一个难点，还有新农合的问题，因为各个地区不一样，我们尝试着和普兰店、瓦房店、庄河市实时结算，老百姓不用去跑腿了，直接医院就结算了。一方面节省了老百姓的一次门槛费，另外也方便了老百姓。这是联盟双向转诊的流程图，对于一个具体看病的人能体会到它的优势，在这里我就不多讲了。

还有就是面对这种疑难重症，急诊急救方面，我们对创伤、脑卒中、胸痛、高危孕产妇重症的患者，我们通过区级网络，对院前、院中的转诊或者是急救进行了一系列的实施。比如说120急救，患者上了120救护车之后，车上医务人员就可以把生命体征及心电图传到医院急诊室，急诊室的医生一看到有心梗，马上就告诉导管室准备，医院的绿色通道开启，患者来了以后不用到基层去，直接就可以到导管室做心脏支架的植入，这样可以缩短这种患者的急救时间，保证在最短的时间里面能够达到有效的治疗。正因为这样，所以我们也获得了中国医院协会创新奖的证书。

2017-01-20 11:26:26

王绍武:

我们还和大连天途有线电视有一个健康管理互动频道，是通过平台的方式，让老百姓在家里可以通过遥控器就可以看专家、选择专家去挂号，这是一种新的健康管理的理念，实现健康入户。另外，我们和大连高新园区政府合作建立了16个健康小屋，用我们医院专家的名字来命名这种健康小屋，让我们的专家走到基层老百姓的社区里面去为他们做健康咨询和健康讲座。我就是其中的一个专家之一，我也经常去他们的健康小屋开展专家讲座。另外健康学校，我们医院有健康学校，每年都组织近百场的健康宣教工作，这也是分级诊疗的一个方式，这是其中的一部分。

这种模式的探索都是我们医院自己想办法来做的思考和实践，这其中也发现一些问题。这种联盟是医院的个体行为，所以特别需要政府的政策支持。比如说我们现在是一家核心三甲医院对着14家，所以有点尴尬，他们单位之间这种合作交流很少，还有就是上到下之间，刚才有的老师讲，其实三甲医院的资源也是有限的，专家不可能都走下去，都走下去，大医院空了怎么办？所以这也不是一个长久之计，也不适合完全一对多的这种形式。还有一个就是网络，网络建设实际上是需要投入的，这个投入各个地方、各个医院，地方虽然是二甲医院，也是政府的医院，实际上投入有很多是不足的，也有很多的困难，这也是阻碍着互联互通的问题。还有就是整体的宣传和推广还是不够，因为各个医疗联盟，还有一些单位的意识，还有很多地方本位主义的想法不一样，其实有很多做了事，还有推广不出去的问题。总的来讲，这些问题都是面临的一些现实问题。

2017-01-20 11:26:59

王绍武:

下一步的工作计划有几大方面，以政府规划为依据，合理的扩大联盟规模，以专科提升为突破口，加强联盟的合作，以慢病为切入点，探索专病联盟，现在还是一个整体上医院的联盟体系。机制体制创新的问题，这个需要地方政府的支持，来推动分级诊疗。还有诊疗服务平台为依托，实现联盟内部的资源共享。还有以信息化为支撑，推进远程医疗会诊的合作，这是使基层老百姓受益的一个项目，必须加大去做。

总的来讲，我们大医二院医疗联盟在近两年的实践探索，在客观上实现了提升基层诊疗服务的能力，在一定程度上推动了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的形成。

我的汇报就到这里，谢谢大家！

2017-01-20 11:34:18

王虎峰:

刚才王院介绍了大医二院医疗联盟做分级诊疗的过程，因为他们是一个典型的医院方式来做分级诊疗的例子。我们在他这个案例当中看到了未来怎么样用医疗机构之间协商的办法，用优势互补的办法，按照我们分级诊疗十六字方针去做这个事情，还是有很大的空间的。鼓励医疗机构之间联合合作，这是一个很好的例子。过去很多医院都担心我分级诊疗我怎么办？他们的例子说明，通过分级诊疗，他们的病源病种结构变了，过去有很多的变化，现在比较少了，因为普通的病人到他们100多个合作的点上做病理和影像，他们远程诊断了，不需要来了。所以很多老百姓到大医院去，可能就是为了检查一下有没有问题，这些在合作网点，分布在辽中、辽南，很多地方都有合作网点，这个问题就解决了，所以普通病人不来了，疑难重症的这些该转的及时能转上来。还有就是他们自己实行内部的医保，他们自己做了一个工作。当然这个未来还需要有关的政策帮扶，但是总的来说，这是一个很好的例子，不要一说分级诊疗就说对大医院来说是一个挑战，大医院都怕了。我觉得他们主动去做，做的效果也挺好的，所以这个例子还是很有意义的。

由于时间关系，上午的会议就到这里，下午的会议更加精彩，有五位嘉宾进行演讲。感谢大家的参与！

2017-01-20 11:37:26

姚建红:

大家好，由我来主持今天下午的会议。

下午我们有几项议程，首先是关于医保制度的，请南开大学金融学院朱铭来教授发言，朱教授参与了我们很多医保政策的制定，有一些医保的方案是他帮助我们来解读的。接下来有请朱铭来教授来做讲解，大家欢迎！

2017-01-20 13:15:45

朱铭来:

非常感谢王教授的盛情邀请，有一个这么好的机会来跟卫计委的领导，还有卫生系统的各位专家，还有媒体的朋友在一起交流。

我个人主要是做医疗保障的，上午我没有全部听到发言，我看了一下发言的内容，姚司、王教授谈的更多的是宏观的，比较全面的解读，我能力有限，水平有限，所以我就选了一个相对比较微观一点的，医保里面其中的一部分跟大家做一个分析。

大家如果看一下我们“十三五”深化医改的规划，其中有关医疗保障这一部分，我印象里是分成了五部分：第一部分是有关医疗保障制度的筹资和未来待遇机制的建设，主要是考虑到医保基金目前收支平衡的压力，做了一些规范性和资金可持续性的要求；第二是深化支付方式改革，大家比较熟悉了，我就不再赘述了，需要比较好的三医联动的机制；第三，是有关整合城乡医保制度，未来建立统一的管理体系，这一块我们医改办也是做了大量的工作，“十三五”开局之年我们在三明的模式基础之上在福建推广，相对独立的医保管理委员会，应该说在全国做出了比较好的试点和样板，希望将来各个省能够在这个基础之上有所突破；第四是关于建立重特大疾病保障机制；第五是有关发展商业健康保险。

2017-01-20 13:22:27

朱铭来:

我想谈的是关于建立重特大疾病保障机制。在全面实行城乡居民大病保险基础之上，采取降低起付线，提高报销比例，合理确定合规医疗范围等措施，今天我的题目就是如何去完善这种精准保障机制。我们大病保险从2012年开始做试点，去年国务院颁发了全面实施大病保险的指导意见。大病保险针对的是我们的城乡居民，应该说是困难人群的保险，在原有基本医保的基础之上做了一个扩展和延伸。如何把这项工作做好，关键是能不能对困难人群精准的保障，大体上能够解决因病致贫、因病返贫的问题，后面我会有一个解释。

我们还加了一句，完善职工补充医疗保险政策。在这里要跟大家说明一下，我觉得我们这次“十三五”医改能加上这个政策，是一个非常好的政策。其实，重特大疾病的保障机制并不是单纯的针对城乡居民。大家知道，城乡居民主要包括农村人口，城里无业的，没有固定收入来源的人群，包括未成年人、自由职业者、残疾人等等，这些需要我们特殊的一些政策。但是实际上真正的重特大疾病这个风险，对于我们全社会来说人人都会面临到。对于我们今天在座的大家，我们参加的是城镇职工基本医保，而且还有城镇职工的补充保险，北京叫大额补助保险，各个地方名字不一样，有的叫大额补充，有的叫大额补助。对于职工的大病保障实际上也是需要未来我们做进一步完善的。因为就是我们的中等收入家庭，一场大病下来，也有可能会对家庭产生一个严重的经济财务危机。所以我们研究团队在过去一段时间也在不断的研究大病保障，一开始我们是把重点分析放在困难人群，从今年开始我们逐渐往外扩延，就是说如何针对我们每个不同的收入阶层家庭财务的脆弱性，因病致贫的问题做进一步的细化。在这里我想这个政策说明了什么？大病保障应该是针对全民的一个完整的体系。

2017-01-20 13:23:40

朱铭来:

全面开展重特大疾病医疗救助工作，在做好低保人群、特困人群的基础之上，将低收入人群、老年人、未成年人等作为救助对象，这是我们长期以来医疗救助关注的群体。这里面还有一个因病致贫家庭、重病患者纳入到保障范围，发挥托底保障功能。在这里要跟大家说的就是，我们的医疗救助体系过去很长一段时间，由民政部门负责牵头搞。医疗救助在很长一段时间，采取的是一个事先身份的确定。就是说你这个人能不能享受到国家的医疗救助，那要看你原来的身份，你如果是残疾人，是农村的五保户，是城市的低保人群，这个事先就把你的身份界定了，然后你后面的事情就好办了，就是你参保、基本医保缴费由救助给你掏钱，你还享受一些救助政策，这个是没有问题的。但是有没有一些特殊人群，本身的身份是纳入不到这个医疗救助人群当中来的，因为他还是有一定收入的，不是说那种赤贫阶层。但是如果一旦生了病，因病致贫，有可能这一下子就把他原先比较脆弱的收入抵消掉了，有可能让他一步就进入到了贫困的边缘。大家在很多的城市可能看到过相关的一些案例，你要真是那个特困人群，国家医疗救助是一兜到底，就怕有一些人群是介乎在贫困和非贫困之间那个夹心层，这个是比较难界定的。这次我们强调健全重特大疾病保障机制，我感觉对于因病致贫家庭，逐渐要建立一些事后身份的确定，一个完整的身份界定。对这一部分人群发挥一个托底保障的职责。

2017-01-20 13:24:08

朱铭来:

积极引导社会慈善力量多方参与不用说了，逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接。这是基本的思路。

下面我们想针对保障谈三个问题：第一保障对象是保的谁？将来的主要目标是谁？第二我们的保障方式，既然谈到精准和托底，如何对于困难人群达到托底的效应？第三是管理模式，就是由谁来负责。

我们先看一下保障对象，实际上最需要保障的人群是我们现在的贫困人群。根据扶贫办的数据，2014年底，全国贫困人口7071万人，2015年贫困人口减少到5575万人，在2020年之前彻底解决贫困问题，大家都知道，扶贫是一个攻坚的死任务，必须在“十三五”之前要完成，这是我们最高层，习总书记再三强调的一项工作，每年大概以1000万的速度在减少。其中有关因病致贫的人口我们做了一个大概的统计，这个地方数据资料有一些差异。包括像扶贫办提供的数字，我印象里有两个数字，一个是早期说占比大概是在44%，最新的资料提到占比大概是42%，大概就是这么一个比重，40%多一点，因病致贫的人群。其中患大病、重病的240万人，患长期慢性病的，由于慢性病造成丧失劳动能力，无法正常工作、生活，从而导致贫困的大概有960万人，所以这一块人群是我们未来核心要保障的对象。

2017-01-20 13:34:34

朱铭来:

但是这里需要特别指出的是，我们现在扶贫办的精准扶贫保障对象主要是局限在农村的常住人口，我们把目标基本上是放在了农村。大家知道，我们派了大量的扶贫小组下去，对于整个贫困乡、贫困村，建立一套完整的扶贫计划。问题是有一些人群可能在扶贫办这个资料里面是得不到体现的，比如说城市的低收入人群，那里面基本上是不怎么涉及的。还有一些农村进城的低收入务工人员，也就是说这个村本身在当地并不是一个贫困村，而且很多人已经进城了。但是进城之后，有可能没有一个稳定的收入来源，从事一些自由职业、无固定收入、灵活就业等等，这一部分的配套政策我个人感觉是需要进一步完善的。

民政部门有一套统计口径，跟扶贫办的可能有交叉。主要包括城乡的最低生活保障人员、城市“三无”人员、农村“五保”户，2015年大概民政部门统计资料是1700万人左右，这也是我们要关注的对象。去年6月份，卫计委等10几个部委下发了关于健康扶贫的指导意见，其中这一部分内容有一个具体的职责的分工，大家在网上都能找到，在卫计委的网上能看到这个指导意见，不同的人群由哪些部门来负责，有一个任务。一方面是保障的问题，是看病的资金来源问题。另一方面是说，对于一些贫困人口你是不能够说没钱就不给人家治的，是必须要保证一个先诊疗，后付费，对于因病致贫人口情况的核实。总而言之，大家看一下，谈到扶贫这个问题的时候，我们基本上针对的主要是农村的问题。

2017-01-20 13:34:58

朱铭来:

关于刚才谈到的流动人口，我们的研究团队做过这方面的统计，我今年正好一个博士生的博士论文就是关于流动人口的医疗保障和灾难性卫生支出的研究。其中我们就看到，大体上算了一下，流动人口的数据卫计委有一个专门的统计资料，就是全国流动人口卫生计生动态监测调查，每年这个数据是公开的。流动人口大概是2.4-2.5亿万人左右。其中低收入人群（收入低于2000元/月）占到了25%。其中这一部分人群我们看了一下，因为这个数据库里有详细的看病资料，平均住院支出8700元，平均自付费用5412.52元，自付比达到了61.93%，对比是新农合还是人社公布的平均的医疗报销比例，自费的比例是高的，报销比例是低的。这件事情是值得我们关注的，真正这一部分弱势群体、低收入人群实际上他看病很困难。大家知道，这里面有各种各样的原因，首先是异地就医，他如果从河北农村到北京来看病，本身异地就医很多的手续就很复杂，而且很多的医药费用都需要事先垫付。所以今年我们也启动了异地就医相关的政策，也是在“十三五”期间要完成，跑腿垫资问题是需要解决的。这一部分人群也是我们将来核心要关注的，大概我们粗算了一下有将近300万人，也是一个核心的保障对象。

保障方式方面，按照一个比较理想化的，实际上最初的数据是民政部门提出来的，在这个基础之上我们做了一些修订和调整。大家可以看一下，一个理想化的保障水平对于弱势群体来说，如果我们通过基本医疗保险、大病保险、救助以及各种补充性质的保险，构建出我们医疗保障的一个整体的扶贫体系。在政策落实到位的前提下，按照现行各项制度规定报销比例推算，基本医保加上大病保险和医疗救助。三项加总在一起，最终让生活困难的人群在政策范围内报销比例能够达到95%，我们认为是相当理想化的水平。

2017-01-20 13:35:23

朱铭来:

核心的问题就是，大体的目标我们确定了，关键是如何来分工，如果单纯依靠我们现在的大病保险，可能有一些问题和困难。比如说像我们大病保险实施政策里面曾经也谈到过，鼓励地方探索向困难群众适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性，这是2015年我们全面实施大病保险的意见。所以当时也谈到，两项最核心的职能，对于困难人群、弱势群体我们主要是提升他们的报销比例，降低起付线，突破最高给付线，适当的扩展合规费用。我们现在各个地方都在尝试着把一些治疗癌症的肿瘤药物、靶向药物逐渐的纳入到合规医疗费用当中。但是这里面，我们从搞保险，从搞经济学的角度分析还存在一些问题。

一是城乡居民医保可持续性基金的限制。考虑医保基金的整体收支情况，如果我们是一个撒胡椒粉的方式，就是说对于所有的人群全部的依靠提升报销比例、降低起付线，突破最高限额，实际上这条路是很难走的。

二是我们的保险制度本身是全员参保，全员享受的一种普惠式的保障制度。如果现在我们把其中的一部分资金单独拿出来采取特惠制的方式给少数人群，对于制度的公平性也提出了一定的挑战。我们在天津的时候曾经做过这个事情，2015年的时候大病保险的基金有一点结余，看到有一些特困人群，我们再给这些特困人群报销5个点到10个点。如果这个基金明年没有结余了呢？所以我个人感觉，这还不是一个完整的可持续性的，需要有一些跟医疗救助如何协调、分工和合作的问题，单纯依靠我们的社保基金的做法实际上是比较困难的。

2017-01-20 13:36:52

朱铭来:

后面有一个测算，因为时间的关系我就不详细说了，材料上都有。我们用了医改办当时在14个统筹地区大病保险调研的数据，还有北京等六个城市的基本医疗保险服务数据调查，这个数据汇集到一起做了一个测算。测算的结果简单来说，如果按照现有的合规药品的目录，如果我们的大病保险负担的费用，在目前自费的里面，如果我们给他报销50%，全额的报销，我们全国大概需要的总盘子是470多个亿。如果我们把个人自费的部分60%兜起来，这个数字要增加到567个亿，依此类推。达到80%，我们要达到756个亿，这是在现有的当前的目录。

大家知道，我们现在医保的目录正在进行调整过程当中。我们假设突破了政策范围，假设把实际所有的医疗费用开支全部都兜起来，按照50%、60%、70%的比例，这个数字就更惊人，大概最少要到590个亿，最多的时候到945个亿，将近1000亿。这是一个什么概念？大家光看这个数没有一个直观的感觉。告诉大家一个基数，2015年我们大病保险全国总投资就是250个亿，所以换句话说，如果你要想把这些风险全部都靠大病保险兜的话，实际上这个问题是很难维持下去的。因为大家知道，大病保险的钱是从基本医保的基金里面划拨过来的，就是说你要加大划拨，要加大下一步财政的投入。大家知道，财政我们每年都在不断的往里投，但是未来的增长速度能够赶得上我们的需求增长速度吗？我个人认为，医改永远是一个完整的整体，一谈到这个大家马上就能明白，这里面涉及到将来的支付方式改革，按病种付费、总额预算等一系列的问题，既要开源，又要节流，是一个整体的概念。从目前基金平衡的角度，我们目前的困难是比较大的。

所以我们感觉，对于贫困人口，未来底线的保障，救助应该进一步发挥核心职能。在这里我们也做了一些测算，由于时间的原因我就不详细解读了。唯独跟大家介绍一点，如果我们把目标定得更明确、更精准，只把低收入人群作为救助对象，加大这一部分人个人负担的补贴，上升到70%，新增的民政的开支大概是需要300个亿左右，就能够把这一部分最低的人兜起来。由于扶贫对象的精准性，所以我们感觉，保障效率应该比我们大种这种普调式的保障水平提升效率要高。

2017-01-20 13:38:07

朱铭来:

在这里还谈到一个制度的建设，我们目前医保的补偿顺序大概是这么一个顺序，基本医保先报销、大病保险跟进，医疗救助，然后是商业补充保险，再加上慈善救助基金。但是医保和大病保险都有起付线和限额，你得迈过这个门槛才能享受下一步的待遇，个人自费超过一定金额，我们大病保险规定是看病花的钱必须要超过当地的人均可支配收入，你才能够享受大病保险的待遇。所以在这种情况下，我们感觉对于目前的这种补偿顺序，实际上也应该做适当的调整。对于贫困人口来说，他可能还没有来得及迈过这个门槛他就已经贫困了，甚至就放弃治疗了。所以针对贫困人口，如果要进一步的精准保障和提升保障的话，我们感觉应当对顺序进行灵活调整，允许救助直接对接基本医保，降低基本医保的起付线，提升报销比例的额度。或者将贫困人口的大病起付线，自付的部分直接通过救助的方式进行减免。这里面就涉及到三个保障内容有效的衔接，尽量减少这种垫付的负担。

四川泸州的做法就是不错的，在县级医院，贫困人口看病就给他直接减免掉。当然这里有一个费用管控的问题，不能把穷人的政策当成唐僧肉来吃，人人都来抢，人人都来冒充穷人不行。所以对他身份的界定，对他的用药，对他一系列的治疗方案等等是需要有一个严格的监督管理。但是核心的内容是，尽量减少他们的经济负担。

这里有两个例子，由于时间的原因我简单说一下。一个是我们重庆市的例子，这个数据是在国家扶贫办的网站上大家都能找到的案例，大家可以看一下，重庆市2016年大概有48.2万户贫困户，165.9万贫困人口，其中因病致贫的人14万，占比30%，比全国的水平要低一点。

2017-01-20 13:39:10

朱铭来:

所谓“五重保障”先看一下：一是资助贫困人口参加城乡居民医保，这个不用说了，他掏不起保险费，首先要帮他交保险费，让他能够享受基本医保；二是推行城乡居民的大病保险，筹资标准大概25块钱，起付线12917元，最高补偿20万元；三是免费为贫困户购买小额意外险和病补充医疗，市扶贫办专门安排了意外险，由意外导致的死亡、伤残、烧伤等特殊的风险。特别安排了财政的扶贫款2300万，为整个130万的农村扶贫对象购买了大病医疗补充保险，保费是18元/人，最高赔偿额是20万。实际上是在原来大病保险的基础之上，20万的基础之上又做了一个补充。因为大家知道，我们的财政的款项是专款专用，扶贫款应该是交给民政来负责，交给扶贫办来负责，这个钱是不能跟社保的钱混在一起用的，各走各的帐，各走各的路。如果扶贫资金使用单纯就是等着人家来要这笔钱，我是穷人，我有了困难，来申请补助，如果能对这个特殊人群全员建立这种保险的机制，我觉得效果会更好；四是落实救助政策，将贫困户纳入大病医疗救助范围；五是落实兜底性保障，建立贫困户医疗救助基金。从市到区县多重保障，多管齐下。

2017-01-20 13:39:32

朱铭来:

我们最后是想关注财务问题，我本人是搞经济的，大家看一下这个数据很有意思。2015年，全市的居民参加大病保险的2600余万人，补偿金额最后是5.26个亿，其中最高赔偿就是20万元，因为当时规定死了，就是20万封顶。我们看一下民政部门全年的医疗救助资金是6.6个亿，这是民政。各种特殊的扶贫基金，总计加到一起，光是他列举的，市区县几级的大概就超过了1亿元。所以这样的话，我们初步的做了一个测算，对于166万贫困人口，因病致贫的大概是42万人，按照医疗费用分布，把这一部分人口，如果对看病最贵的人群每人再补充10万的话，就让他的封顶线平均再提高10万的话，大概所支出的规模也不过就是8400万。各项特殊的扶贫款都已经超过亿元了，还不要说民政部门的救助款。所以在这个救助资金盘子里面，针对穷人适当的做一些补充性质的保险，在财力上是完全能够承担的，没有问题的，关键是你要把这个钱能够用好。

第二个例子由于时间的原因我就不详细说了，这是我们河南省2017年的创举，河南省全面实施大病补充医疗保险，跟重庆市很相似。河南是在当地焦作试点经验的基础之上，今年在全省推广。大家看一下，也是做一个补充医疗险，对于困难人群，它最大的一个好处就是，通过对困难人群从起付线开始就进行补偿，目的就是把这一部分穷人的看病风险兜起来，3000到5000这一档就开始支付，因为门槛是3000，就开始额外报销30%，5000到10000元，还有10000元到15000元，在河南省办公厅的网站上有全文，大家可以找一下。思路也是这样，在基本报销，大病保险之后我们再做一个补充性的保险。按照通常的运作方式就是统筹模式，按照省、县财政30%、30%、40%的比例，省直管县按照40%、60%的比例，为了抵抗大病的抗衡风险，所以是省里直接管的钱专款专用。经办管理，今年开始全省统一进行招标，经办委托给商业保险去运作，这是我们未来发展的一个趋势。严格控制不合理的费用，基层医院、二级医院、三级医院不得超过多少比例，也是为了防止我刚才说的，对于这一部分钱滥用，我们做了一个严格的管控。

这种模式我个人感觉，应当说对于我们未来缓解因病致贫、因病返贫，应该会起到很大的作用。

以上就是我要谈的主要内容，欢迎大家批评指正，谢谢！

2017-01-20 13:40:28

姚建红:

朱教授讲得比较专业，按照我们的议程，接下来请国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室顾雪非主任做演讲。

2017-01-20 13:50:54

顾雪非:

前面有朱教授给大家讲了很专业的内容，是大家很关切的，我这里没有展示那么多的数据，但是涉及的内容比较多。

这是我们现在医保整个的体系，一块是保险，一块是救助。基本医疗保险包括三个制度：职工医保、城镇居民医保、新农合，此外有商业健康险和其他补充保险。救助是城乡医疗救助、疾病应急救助和慈善救助。我们说的基本医疗保障制度3+1的制度也是这三项，去年1月份国务院3号文决定整合这两项制度，我们的基本医疗保障制度就从3+1变成了2+1。

我们看一下“十三五”医改规划里面涉及到医保的内容，这次的内容把很多关键点写出来了，重要的我过一下。整个的原则是保基本、兜底线、可持续。围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化三个环节，筹资的问题、管理规范化的问题、管理服务社会化的问题。现在有些地方，比如说青海整个的全省，还有安徽的部分地区，把基本医保也委托由商业保险公司来经办。这样的话，其实就形成了多元化经办的趋势。要建立高效运行的全民医保体系，坚持精算平衡，完善筹资机制，以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效，建立起一个很完整的体系。

2017-01-20 13:53:14

顾雪非:

缴费参保政策，厘清政府、单位、个人缴费责任，逐步建立稳定可持续的多渠道筹资机制。

继续加大财政投入，提高政府补助标准的同时，强化个人参保意识，适当提高个人缴费比重。提高个人缴费比重，指的是城乡居民医保，因为职工医保的筹资有稳定的增长机制，跟职工的收入增长是挂钩的。城乡居民医保没有稳定的筹资增长机制，第一个即是说，保费增加跟经济发展，跟个人收入的增加没有关联。第二，个人缴费和政府财政补贴的比例没有固定关系。所以说从最开始的时候新农合的个人缴费占33%，城镇居民医保开始建立的时候50%左右，到现在政府财政补贴有的年份已经超过了80%，就变成了更像福利而非保险的制度。所以说这个将来也是需要逐步去探讨的，就是筹资的“双挂钩”的机制。

2020年建立医保基金的调剂平衡机制，这是什么意思呢？比如说新农合以县为单位筹资，筹资标准是一样的，待遇也是一样的，看起来是很公平的，没有问题。但是对基金平衡是有挑战的，因为每个人生病的风险不一样，不同的县之间的老龄化程度、地方病、医疗服务供给能力这些因素综合在一起，在同样的筹资水平下，有的县就会资金相对过剩，有的县会资金不足，所以说需要建立省一级的风险调整机制，使这个制度更加平衡，因为社保的原则是互助共济，在人群之间再分配，跟商保的原则不太一样。

深化医保支付方式改革，这次写得比原来更深入。因为原来只是说要做医保支付方式改革，但是没有把很多关键点写进去。比如我们现在看医改的数据，90%的医疗机构都开展了支付方式改革，但是仔细分析的话没有这么多。很多地方支付方式改革没有结余留用的机制，就是说超出了这个标准的话，就按照支付标准给你付，如没有超过的话就按照实际发生额去支付，这样就变成了一个控费的措施。支付方式改革激励机制的核心是什么？通过“打包”付费鼓励医疗机构减少不必要的服务。在新机制下，药品、检查，提供的这些服务原来是收的来源，现在转换为了成本。

2017-01-20 13:54:14

顾雪非:

比如说支付标准是1万元，现在如果实际的花费是9千元，还是付1万元，剩下的1千块钱就成为医疗机构的纯收入。按项目付费，医院要挣1千块钱纯收入，资源消耗可能在5千元以上，这就是基本的机制。所以，要建立结余留用和超支分担的激励约束机制非常重要。还要协商谈判和风险分担机制，因为支付方式改革如果一味的强调控费的话，可能会影响医疗服务能力的提升。如果费用控制过度的话，在这种打包付费机制下面，医疗机构就没有动力去诊治重病人了，就会出现推诿重症的现象。

这里面说到点数法与预算管理，实际上就是指总额预算的方式要进行一个改变。我们现在这种总额预算其实是国际上采取的一种，叫总额支出目标制，还有一种叫支出上限制。这个说起来很复杂，其实就是微观和宏观的总额付费方式。现在总额是分配到了各个医疗机构，容易出现推诿重病人的现象，点数法预算管理就是基于区域有一个总额，并不是分配到每一个具体的医疗机构。医院如果提供服务特别多的话，你就会发现我的服务贬值了，他就会考虑我明年是不是还要过度提供医疗服务。是不是会出现推诿呢？推诿的时候就要掂量一下我这个额度是不是到了我的竞争对手那里。当然是需要相应的前提条件。比如说在我们一个乡镇，或者在一个县，有的医院一家独大的这种情况下，这个机制也发挥不了作用，所以说支付方式改革，比我们想像的要复杂得多。不单单是按病种、床日和人头这么一个标准的事情，还涉及到很多配套的改革。

2017-01-20 14:05:46

顾雪非:

现在为什么不断强调三医联动，整个支付机制我刚才说了，是解决了医疗机构的行为，但是没有解决医生的行为，因为医生的合法收入是被严重的压低了。支付方式改革解决了医疗机构逐利的冲动，但是医生要考虑自己利益，所以说，对医疗机构和医生的“激励不相容”的问题，是要通过人事薪酬制度的改革，就是要给医疗机构合理的给医生回报的机制，跟支付制度结合起来，打通中间的激励传导机制，才能够让我们的医疗机构去提供合理的服务。这是我们一个基础的工作，包括我们做DRG这种改革，其实需要很多基础的医学编码、操作编码这些基础工作。光用DRG能不能解决控费问题呢？不能解决。那为什么DRG还要做呢？因为从全球范围的实践来看，发现DRG是很好的预算工具。比如说分医保额度的时候，DRG可以是计算的基础。国内有些医院主动开展DRG，目的是为了加强内部精细化管理，或者是用于内部绩效分配。

这是城乡居民医保整合，还有管理职能的内容，还有就是多元的格局，我就不一一赘述了。

2017-01-20 14:17:18

顾雪非:

这里面探讨几个问题，城乡居民医保整合，除了我们能够看到的容易理解的内容，它的优点很明确，但其实是面临一些挑战的。比如说制度差异如何均衡？比如说新农合的参保方式是以家庭为单位参保，为什么以家庭为单位参保？防止健康的人不参保，就是所谓“逆选择”的问题，健康的人如果都不参保，基金怎么可持续呢？城镇居民里面是以个人为单位参保，整合了以后怎么去平衡？还有就是筹资缴费的问题，新农合的大人和小孩的缴费标准是一样的，城镇居民未成年人缴费低于成年人。

医疗服务利用公平问题，因为目前城乡居民医保水平相对职工医保还是比较低的。这个时候我去不去看病，取决于我自己自付的水平。这样的话，其实对于高收入人群更有利。我们原来有很多的研究其实出现过农村的居民逆向补贴城镇居民的情况，所以说从制度设计上要去克服这样一个问题。

涉及到医疗卫生服务利用公平的另一个问题是供给的问题，即使我们城乡的医疗待遇可以拉平，但是供给的平衡不是一天之间就可以缩小的，西部地区或者是中部地区我们会看到，确实有这样的问题。统筹层次的问题，是越高越好吗？大病保险统筹到了省级，发现大部分的经费被较发达城市用了。再者低级别医保经办机构控费的动力可能会削弱，所以要强调分级管理。经办主体是否多元化，我刚才已经说了，就是说将来我们是不是走那种道路？就是我有多个保险人，现在我们虽然看的是职工医保、居民医保、新农合，基金池分散，但是实际上是一个主体，没有竞争性。是不是像国外有些国家的选择，参保人可以自主的选择保险公司，保险机构之间有竞争的机制。其实医疗保障体系有多种选择，有单一付费的体制，也有多元付费体制。比如说德国、法国、荷兰，还有日本。日本1亿多人，它的整个的医保基金有3500多个，看起来是碎片化的，但是他们的医疗保障体系的公平性、绩效是非常好的，我就不展开去阐述了。

医保整合最大的挑战是，城乡居民医保整合的障碍其实相对是比较少的，更大的问题是职工医保和城镇居民医保怎么样走向融合。

2017-01-20 14:18:20

顾雪非:

朱老师刚才讲了很多我们大病保险和救助的内容，我讲一下我们现在为什么说全民医保制度已经建立，但是冲击社会道德底线的事情发生概率还比较高。根本的原因是什么？是我们现在基本医疗保障制度待遇水平还是有限的。比如2013年职工医保的住院实际补偿比例是73.2%，城镇居民医保为56.9%，新农合是56.6%，新农合、城镇居民医保门诊统筹报销比例分别为51.9%和41.5%，没有超过起付线的没有统计到。对比成熟的医疗保障体系的国家来说，自付费用SHI国家平均是16.4%，就是德国、荷兰等税收体制国家是17.7%，像英国、瑞典这些国家。灾难性卫生支出占比分别是1.11%、1.48%，我们国家能查到的数据，在《柳叶刀》杂志前几年有国内教授发表的文章，是13%左右。家庭的医疗卫生支出超过非食品支出的比例40%，就是灾难性卫生支出，这是衡量医疗保障制度公平性很重要的指标，我们现在在这方面仍需努力降低。

2017-01-20 14:27:13

顾雪非:

借用世界卫生组织全民健康覆盖的概念，它包括了三个维度，宽度尽可能覆盖全面，深度尽可能覆盖健康促进、预防、治疗、康复、缓解等等，高度可以理解为医保的报销比例。我们现在离这个距离是多少呢？首先要肯定我们国家取得了巨大的成绩，我们国家的做法给发展中国家提供了参考范例，外国同行说看来用政府的财政补贴是快速实现全民健康覆盖的一个好方法。

保障水平上和国际上是有差距的，为什么有差距呢？这个就涉及到我们选择的“低水平、广覆盖”路径。我们看到在筹资水平既定的情况下，必须要在三个维度做一个筛选，我们怎么做的？我们是把人口覆盖全民，服务尽可能覆盖多，我们跟很多发展中国家相比来说，我们保障的范围是非常广的，但是广的同时，整个报销的高度就会受影响。全民健康覆盖进展有一本国际比较的书，24个发展中国家里面，有十几个国家他们看病是没有自付部分的。但是保障范围是比较窄的，这就是我们走了不同的路径。

2017-01-20 14:29:36

顾雪非:

这涉及到一个问题，就是我们现在保障水平自付的问题，我们医疗领域为什么有自付呢？其实英文的原意不是自付，是共付，不是为了增加筹资来源，而是为了防范“道德风险”。在我们国家目前来说，自付还是一个重要的筹资来源。当然我国做了这个取舍，就必须要去面对这些问题。

保障范围我这里列出来是医疗为主，我这不是空口无凭说的，我们如果算总费用的支出来说，我们看起来好像什么都保，但是预防性的费用占整个卫生支出的比例是非常低的。所以在健康中国的背景下我们探讨医疗保险的问题，怎么样促进健康中国的建设，是非常有意义的。医疗保险的英文是Health Insurance，是防范健康的损失，因为难以计算健康损失是多少，所以就转过来报销医疗服务，医疗服务看得越多，我给你的报销就越多，这个时候问题就来了，医疗机构都愿意提供服务，所以医保的超支风险就完全在支付方。

2017-01-20 14:39:55

顾雪非:

我们的医疗救助涵盖了低保和特殊供养人群，低收入人群不享受生活救助，享受医疗救助，还有就是所有人都可以申请的因病返贫的人群。但可以看到，人均救助的力度是很不高的。健康扶贫工程里面涉及到医保的有很多内容，但是这个医保的内容，需方是通过医保，供方是通过服务能力的建设和分类施救，实际上就是向农村贫困人口倾斜，建立兜底保障机制，突出重点病种，强调费用控制。优先保贫困的人群，是非常理性的选择，也是回应了我们整个保障制度建立的目标，就是帮助弱势群体，富人帮穷人，健康人帮助生病的人。还有就是个人的代际平衡，年轻的时候缴费多但用得少，但是老的时候用得多。

医保建设的成就很大，主要的问题是公平性不足、可持续性差、难以适应流动性，这是我们党和政府报告里面的内容。公平性不足我认为核心就是将来面临着要去克服的，我们现在家庭成员之间的这种待遇的不同，我刚才说“一老一小”的待遇比我们在职的职工明显的要低，因为筹资水平差异在那里。

筹资机制因为时间关系我就不多说了，其实简单来说，我们现在的扶养比发生变化以后，对资金的平衡提出了挑战。其实无非就是三个办法，一个办法就是我们在座的进一步的增加缴费基数，在座的肯定不同意，另外对于劳动力市场的影响会非常大。再就是退休的人终生缴费，退休的人会反对，即将退休的人也会反对。然后是用税收去补这个窟窿，其实这三种办法，没有一种是完美的，这个时候需要坐下来各方协商，选择一种方案。

2017-01-20 14:50:18

顾雪非:

难以适应流动性，涉及到异地结算的问题。因为政府的承诺是非常好的，包括我自己，包括我家人对这个事情也是拍手称快，但是对于我们整个医保制度的挑战会非常大。因为首先我们的流动人口是2亿多，我们现在要逐步解决异地就医的问题，首先解决异地安置的问题。异地安置这一部分人群是非常小的。我们异地就医里面更多的问题是什么呢？是参保地和就医地分离的问题。这个分离的问题，很大程度上并不是说我真正离开了我居住的地方，而是因为你参保的方式跟整个现在人口流动的趋势，城镇化的趋势不匹配，所以说很多情况下是“被异地”了。我们很多进城务工人员明明在城市就医，但是他非得到原籍去报，我们的流动方式是从欠发达地区往发达地区流动，从保费缴费比较低的地方往高的地方去流动，这个之间的矛盾需要我们克服。

全民医保制度的功能，其实现在不单单是第一个功能，就是从我要建立一个风险分散机制，谁生病了谁用的机制，这是一个基础的功能。到现在为止，全民医保时代，它已经对医疗卫生资源的配置产生了重要的影响。我们想一想，比如说这种总额付费制度下，其实你分配到区域的费用决定了他的医疗水平能够发展到什么程度，比如我们在门诊和住院之间的分布，会影响医院和基层之间这种发展的水平。我们可以看到台湾地区，总额分配到诊所、医院、中医和牙医是有比例的，其实就决定了我们整个医疗服务提供的格局。再一个就是主要通过支付方式来改善卫生系统的绩效，再就是促进居民的健康结果。

我们在健康中国这个背景下，其实可以尝试购买慢病的服务，以及支持家庭医生签约，有些地方已经在做尝试了。支付方式改革，我们现在讨论的是按病种、床日、人头还是院内的打包付费，其实国际上已经在做“捆绑付费”了。也就是说，我这个付费方式不光是在院内，包括院后的“售后服务”，促使医疗机构关注医疗服务的结果而不只是院内的治疗过程。挑战是怎么样去平衡保障的深度和高度，现在大病、慢病康复、长护等等，优先纳入哪些内容需要去遴选。

2017-01-20 14:53:50

顾雪非:

“三方五家”的报告，提出来我们的供给体系的目标是建立一个以人为本的一体化的医疗卫生服务模式，跟我们卫生健康大会所提出来的理念是十分接近的。这份报告里面没怎么谈医保，但是有一个很重要的内容就是，要重新理顺购买服务和供方支付的激励机制，这也就是说，我们在建立将来的一个比较理想的供给体系下，保障制度应该在筹资和支付上做哪些事情。

我就讲到这里，谢谢大家！

2017-01-20 14:55:23

蔡江南:

非常感谢王教授的邀请，今天一天下来我觉得是一个很好的学习机会。我的题目是《深化医改需要解放医生的生产力》。

这个也是我自己思考的，我们国家其实改革开放1978年开始到现在都快40年了，刚开始的改革是从农村的改革开始的，农村改革为什么能够取得比较大的成功？我觉得有一点，它就是解放了农业生产者的劳动生产力，极大的调动了他们的积极性。咱们的医改也取得了很大的成就，但是在某些方面我觉得有一些根本性的突破似乎还没有实现，这个当中是不是我们可以借鉴农业改革，我们医疗当中的生产力资源，我自己觉得医生的资源是一个非常核心的生产力，就是怎么调动医生的积极性。

深化医改的关键突破点在什么地方？我们看到我们2009年开始的新医改，我们在医保的改革方面确实取得了非常大的成功，今天好几位学者也讲到了，我觉得医保改革成为新医改的一个突破口。我们在医药领域的改革始终是药品流通环节和药价不断的有一些改革的措施，降价，也是医改以来当中很突出的一个内容。公立医院改革试点从县开始慢慢在扩大范围。

2017-01-20 14:55:59

蔡江南:

我自己想问的问题，就是我们是不是找到了医改的核心？我们现在面临着其他领域的改革，要从需方突破到供方的改革，也就是说，从增量的改革到存量的改革。增量改革相对来说没有太大的涉及到利益的再分配，所以相对来说阻力有一点小。但是存量的改革是一个利益再分配，就要动奶酪了。其实任何国家的医改都是一个难题，很大程度上，任何国家的医改都要涉及到利益再分配。我们所谓的改革进入深水区，也就是要动的存量，要涉及到利益再分配。

2017-01-20 15:05:57

蔡江南:

“十三五”的医改规划我觉得非常好，里面有非常多的亮点。我自己觉得这当中我们讲到体制和机制的改革是一个重点，我把规划上对于三医当中的一些改革要点罗列了一下，这是我们看到的。

医疗服务的领域当中，我自己觉得有两个比较严重的问题：一个是我们医生人才的短缺和医生资源浪费的矛盾长时间的存在；二是我们的医疗资源和服务倒金字塔的状况，就是我们现在讲的分级诊疗要想解决的问题。

我们看一些数据，就是我们看世界上的十个人口大国医生和人口的比重，中国恰巧是在当中，我们比上不足，比下有余。比巴西、墨西哥这两个发展中国家医生人口比要低，比另一个人口大国发展中国家印度来看，我们的数据要高了一倍，似乎从这个情况来看，中国医生的短缺情况还可以。这是我昨天来之前刚刚拿到的2016年卫计委统计的数据，我看了一下，就是咱们有251万的职业医生，不包括助执业医生。从医生的教育背景的比重可以看到，本科+研究生现在略够一半，56%。也就是说，在中国目前还有100多万的医生具有本科以下的教育水平，具有大专、中专、高中和高中以下，这种情况还是挺严重的。咱们跟印度比，印度所有的医生都是本科以上的。所以咱们中国的医生比例比印度高了一倍，但是同质量的医生来比的话，接近一半的医生减去跟印度来比的话，我们本科以上的医生和人口比，和印度的比重是差不多的。中国的经济发展水平比印度要高很多，也就是说，比较合乎质量的医生在中国的短缺情况要超过了印度。我们跟美国比，美国所有的医生都是研究生以上的水平，我们只有12%，这样医生的水平跟美国比，高质量的医生占人口比是少得可怜。

2017-01-20 15:18:20

蔡江南:

医疗资源倒金字塔的状况，从2014年的数据来看，三级医院占了8%，三级医院门诊量是47%，占了住院病人的数目是41%。也就是说，我们以8%的医院份额，实际上提供了医疗服务市场差不多一半的份额。

再来看医疗市场的比重，这是国家卫计委去年1到4月的数据，我们总的医院总量已经增加到2.8万家了，我们的公立医院第一次从医院的数量上低于民营医院，我们公立医院只占46%，民营医院第一次开始在数量上超过了公立医院。但公立医院基本上还是占有医疗服务市场85%上下的份额。公立医院拥有了大量的医生资源、药品的资源和检查的资源。

我们说一个医院包括四个方面，医院、医生、药品、检查，我们是牢牢的结合在一起，很多国家这四个资源在一定程度上是分裂的，不是百分之百的分裂，但是一定程度上是属于四个不同的所有者，所以这个资源是很容易做优化组合和分配。在我们国家，这四个资源牢牢在一起，医院的服务亏本，医生的服务亏本，就有可能通过用药来养医，用检查来养医。我们取消了15%的药品加成，检查的份额就开始上升了。

2017-01-20 15:30:44

蔡江南:

这个情况为什么长期改变不了呢？有七个政策工具，包括市场准入规则、我们的卫生规划、医院对医生的评级、编制、科研经费、医保覆盖、定价。这七个政策工具我们看到已经开始发生变化了，定价我们国家发改委开始了对药品和服务价格的变化。这个当中怎么对于公立医院和民营医疗一视同仁，建立一个科学的准入门槛，这些政策我们已经开始出台了，书面上的政策落地执行每个地区差别很大，有很多政策写得很好，怎么使政策最后能够落地非常重要。今天有很多人讲到政策，最后怎么评价，怎么落实，看看到底有没有落实，不是光有一个文件就可以解决的。

有三条解决出路，就不展开讲了，我自己觉得就是怎么解放医生的劳动生产力，包括公立医院法人治理的结构改革，公立医院所有制的改革，这三条当中，一条会比一条更加难，公立医院所有制的改革是最艰难的。

我们可以看到，美国医生行医的类别，美国的医生差不多是20%的医生是属于医院的雇员，80%的医生是作为自由职业者的。这个数据我觉得比较有意思，就是OECD经合组织国家医生收入的方式，这个上面说的多数少数，就是说在这个国家当中，拿工资的医生是占了少数还是多数，背后反映的是医生的就业方式。如果你是拿工资的，说明你是一个雇员的方式来就业的，不拿工资的话说明你是一个自由职业者。所以我们可以看到，OECD14个国家在这里，拿工资的医生占多数的情况是少数。也就是说，医生自由职业为主的情况，在这些国家这是一个主流。我们再把全科和专科医生区别来看的话我们发现一个现象，就是说全科医生在更多的国家是以自由职业为主的，反而倒是专科医生在比较多一些的国家可能是成为雇员的方式。这个我觉得和我们经常国内讲的情况是不太一样的。

2017-01-20 15:44:34

蔡江南:

我们经常讲的理论，说政府要来提供基本的服务，但并不是简单的说，基本的服务就是应该政府来办的，而把高端的服务应该让给市场。我们讲英国的全科医生很好，但是我们没有看到英国的全科医生大多数自由职业者，少数的医生是作为公立医院政府的雇员来行医的。所以全科医生为什么可以自由职业为主的话，这个值得我们考虑。我觉得一个是他和专科比，他的工作性质的原因，专科医生需要依靠设备、大型技术，更依赖于大型的医院。而全科医生对这个大设备没有依赖，他只要有一间房间，一个病床，一张桌子就可以了，所以他的工作性质和特点决定了他是可以自由的。还有从激励的方式来说，全科医生有比较强的物质和非物质的激励，他专业发展的渠道。而专科医生在专业发展上，出论文，搞临床研究的渠道没有，所以全科医生需要更强的一种经济的激励信号。

2017-01-20 15:55:31

蔡江南:

我觉得可以讨论思考我们国家现在要强基层，是不是把基层的医疗都要让政府来包办，我觉得我们鼓励多元化办医，也可以让民营的诊所在基层医疗发挥比较大的作用，这是从国际比较的数据可以看到的情况。

最后我做一个总结，我们经常说现在要三医联动，我觉得这个前提根本要在于三医内部的改革要到位。如果三医改革内部不到位的话，光要靠这个联动是很难动起来的。怎么联动？我觉得内部改革从医保的改革提到了管理体制改革，医保在“十三五”的规划上我觉得特别好，提到了医保的管办分离，我们以前一直提公立医院要管办分离，医保将来管办分离也非常重要。支付方式的改革，信息要公开，医保的信息不透明，我觉得是一个非常大的问题。对于我们研究者要拿到医保信息也是很困难的。所以我们的医保信息怎么公开，我觉得接下来是一个非常重要的问题。

医药领域的改革其实很好，这两年我们国家食药监局出台了非常重要的文件。去年我看到食药监局的局长毕井泉有一个《人民日报》的文章，说新药要新，仿药要同，我觉得非常好，就是新药要真正做到新，在全世界首创的，仿药要同，由于药品的一致性评价，质量要相同。而且药品改革里面，一方面要促进市场竞争，另一方面也要加强政府监管，这些很重要。在医疗领域的改革，解放医生很重要，公立医院法人治理的改革，这里面的改革我们需要真正的公立医院，我们现在看来公立医院占了市场份额那么大。我们国家多少公立医院是真正意义上的公立医院？我觉得有点类似于我们的新药要新，要真正的是新药，我们的公立医院，要追求质量，要做成名副其实的真正的公立医院。

整个改革中，政府的改革非常重要，职能的转换，要求行业的监管，要限制垄断。这里面还有信息的改革很重要，政府要做的事情要统一信息的标准，而且要做到连通、共享、公开、透明，我觉得其实政府要做的很多的事情，应该和信息联系在一起，现在有一个说法，信息资源是很重要的资源。政府实际上在信息资源上可能要发挥更大的作用，而不是直接要管人、管钱。

我的报告到此结束，谢谢！

2017-01-20 15:56:44

钟东波:

谢谢主持人的介绍，也感谢虎峰教授的邀请。借此机会，我从一个政策研究者的角度，谈一谈对现代医院管理制度的一些个人的理解与认识。建立现代医院管理制度是深化医改一个特别重要的任务，尤其是在去年8月份健康大会之后，习总书记把现代医院管理制度作为基本医疗卫生制度五个重要制度的第二个，李克强总理把它作为公立医院改革的目标模式。国务院又专门在去年12月底出台了“十三五”规划，对建立科学有效的现代医院管理制度作出了部署。

在讲现代医院管理制度之前我想介绍一张图，这是当时我在原卫生部研究推进公立医院改革时形成的一个概念框架，后来我把它写成了文章发表了。建立公立医院改革的概念框架，目的是能够对公立医院改革的内容，还有相互关系做一个比较系统而清晰的阐述。我把这个概念框架也用来作为现代医院管理制度的一个参照体系和分析工具。

现代医院管理制度这个概念在政策文件里出现是在2011年，在学术文献中出现更早，我查到的文献是2002年，当时就有一些学者提出来要建立现代医院的管理制度。当然基本上可以这么讲，这个提法当时是直接借鉴国有企业改革、建立现代企业制度的概念提出来的。这个概念从国际上来讲并没有相关文献，这是一个中国自己创造的概念。

2017-01-20 16:02:05

钟东波:

我们在2010年的时候出台《关于公立医院改革试点的指导意见》时候没有采用这个概念，主要是因为当时研究探讨还不足，觉得这个概念的内涵边界不太清晰，而且也担心，出现照搬照抄国有企业改革做法的情况。2011年国办发布了当年医改主要工作安排，开始提出现代医院管理制度。在此之后，在众多的医改文件和领导讲话中反复出现，内容越来越丰富。但是非常遗憾，每次的内容与边界并不稳定，有时候宽，有时候窄，我把相关文件与讲话都列出来了，由于时间关系我就不展开了。到去年8月份，在健康大会上总书记将建立现代医院管理制度作为基本医疗卫生制度的5项重点任务之二，李克强总理把它作为公立医院改革的目标模式，应该说到这个时候，现代医院管理制度的地位提到了最高的程度。12月27日出台的医改“十三五”规划，对建立科学有效的现代医院管理制度作出规定，应该讲这是到目前为止内容最丰富的文件之一，总体上比较不错。当然如果从学术角度分析，还有可以进一步改进的地方。但是，我感觉这个概念的边界与内容依然有不稳定的地方，还将根据研究与实践进展的情况进一步演变。比如，补偿机制应不应该包在现代医院管理制度里面？依然是有分歧的。2013年国办发的当年医改主要工作安排，补偿机制与现代医院管理制度是并列关系，“十三五“医改规划则是包含关系，处理是不一样的。

下面我用前面介绍的公立医院改革概念框架来对现代医院管理制度进行分析。按照公立医院改革的概念框架，现代医院管理制度涉及到大概四个方面：第一是管理体制，这个管理体制是狭义管理体制，指不同政府部门在举办和管理公立医院方面职权的相互关系，职权的组合关系；第二是治理机制，政府和医院关系；第三是运行机制，包括医院内部的组织领导、财务会计、人事薪酬等等；第四是管理服务。大概是包含了这四个方面的内容。所以，现代医院管理制度其实是一个复合的概念，包含了多个方面内容的概念。

2017-01-20 16:06:53

钟东波:

这个概念的建构基本上是政府作为公立医院的举办者，或者说它是基于公共所有权基础上的一个概念。就是说，它不同于基于社会管理权而建立的制度安排，比如医疗机构执业许可，不属于现代医院管理制度范畴，执业许可是基于社会管理权的制度安排。看这个图可能就更清楚了。一个医院，不管公立私立，它所受影响的制度环境包括哪些呢？有所有者对它的治理机制，有购买者的购买机制，有竞争者的竞争机制，有监管者的监管机制，还有调控者的调控机制，医院在这些制度环境之下产生资源的调配和行为变化。这些制度安排基本上可以分为两组，一组就是基于所有者的制度安排，一组就是政府不是作为非所有者而是作为社会管理者的制度安排。现代医院管理制度是政府作为所有者而建立的制度安排。

2017-01-20 16:09:12

钟东波:

因此，现代医院管理制度可以认为是公立医院的一种组织形式，或者是制度模式。它与国有企业建立现代企业制度，确实共享一些共同的外部环境或者是制度特征。比如说都是以公共所有权为基础的；都基于外部环境的变化，即推行社会主义市场经济；都强调一种制度化的简政放权，而不同于改革开放初期探索的承包制；再就是强调经济关系，不同于技术的角度，整个现代医院管理制度核心就是围绕着经济关系来展开的。

有的学者把补偿机制、外部监管等等纳入到现代医院管理范围之内，我觉得有点扩大化了。就补偿机制而言，受大的卫生体制影响，国际上公立医院的财政补偿方式与水平差异很大，香港95%以上，新加坡基本上60%左右，我们国家是10%左右，你说哪一个是现代？所以从这个这个角度没有办法衡量。或者打个比方讲，公立医院制度安排没有任何变化，仅仅把财政补助提高了，你一夜之间就会变成现代医院管理制度吗？还有医保是外在于公立医院的一个制度，在支付方面对公立和私立是一视同仁的，所以不能内嵌为公立医院制度的一部分。还有外部监管制度，特别是技术监管方面，是不分公立私立的。所以这些如果把这些内容纳入，不利于准确、清晰把握现代医院管理制度的内涵。而且这些内容，其实都是基于社会管理权，而不是基于所有权的这个基础。以上是对这个概念做一点澄清。

下面，我谈谈现代医院管理制度的基本特征。1993年十四届三中全会提出来了现代企业基本特征，即产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学。关于现代医院管理制度的基本特征，其中流传比较广的是中华医学会饶克勤教授的概括，他把“政企分开”改成了“政事分开”，其余三条与现代企业制度相同。中国健康界主编赵红女士组织编辑出版了几本关于现代医院管理制度的书，比如总结申康经验的书，在书中她在饶克勤教授提法的基础上，把“管理科学”改成了“监管科学”。我个人的看法，这两种概括可以做思考的起点，但是照搬了现代企业制度的痕迹太明显，不能充分体现现代医院管理制度的特殊性。现代企业制度的典型形式是股份制，因为存在了不同的所有者，所以才强调产权明晰，强调投资者跟企业法人财产权的清晰划分。公立医院是全民所有制，百分之百为政府所有的，所以强调产权清晰，没有针对性，意义并不大。

2017-01-20 16:19:41

钟东波:

“十三五”医改规划提出了五个特征，权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力。我觉得这个规定总体是正确的。当然，如果从学理上把握，还可以进一步概括提炼。我觉得，“十三五”医改规划现代医院管理制度部分的标题就概括得很好，即“科学有效”。其实现代医院管理制度涉及到两个层面的事情，一个是政府怎么治理公立医院，另一个就是公立医院院长怎么管理公立医院，就是这么两个层级。两个层级两个基本特征，前一个是治理有效，后一个是管理科学，我觉得这两个就够了。“十三五”医改规划提到的五个特征，权责清晰、治理完善、监督有力，这是政府的事，可以概括到治理有效中去，管理科学、运行高效是医院的事，可以概括到管理科学中去。所以我说概括成两个层面可能更好。治理有效是什么意思？在既定的制度环境中，按照医院的功能任务，公立医院管理团队按照政府与公众的目标要求，忠诚而高效的管理公立医院。管理科学，就是公立医院的管理团队，运用现代科学管理团队的理念、方法和技术，有效配置与利用公立医院资源，提高公立医院运行绩效，这是以院长为主的管理团队的事。这两个层面最终的目标是，增强公益性，回应社会的需求和政府的目标，提高运行绩效。我觉得这两个特征就够了，剩下的都只是进一步展开，可以包括到这两个特征中去。

接下来讲现代医院管理制度的基本内容。其实就是两个维度，一个就是治理维度，另一个就是管理维度。所谓治理维度就跟我前面讲的概念框架一样，主体是政府或者是政府办医机构，对象是医院管理团队。解决的是四个力的问题，权力、能力、动力和压力问题。权力怎么配置？能力怎么提升？动力和压力怎么塑造，最终实现那个忠诚、高效的目标，实现委托目标最大化，就是政府和目标最大化，代理成本最小化。管理维度，跟运行机制和管理服务相关，主体是以院长为首的医院管理团队，解决的是管理的问题、方法、技术问题，对象是医院的公共资源，目标就是资源配置效率和使用效率最大化。这两个维度分清非常关键。比如，我们现在写文件，经常把院长的薪酬跟员工的薪酬放在一块。这两者的性质与主体是不同的。院长的薪酬是治理问题，医务人员的工资问题是内部管理问题，两个主体是不一样的，前者是政府或办医主体，后者是公立医院管理层。院长的薪酬应该是政府作为委托人来确定的，不把这个性质定清楚，不利于明晰主体、强化责任、推进改革。

2017-01-20 16:25:02

钟东波:

我前面提到过，现代医院管理制度实质上是以公共所有权为基础的这么一整套的公立医院的制度设计。再强调一下它跟一般监管的差别，就是说公立医院的治理跟私立医院的监管有什么差别？公立医院的治理来源于所有权，而私立医院的监管来自法律授权，法律没授权就不能管。比如，不能任命私立医院的院长，因为法律并没有授予这样的权力。权力内容，公立医院的治理是广泛的，剩余的控制权在政府手里，而私立医院，除了法律明确的权限政府管，剩余的控制权在私立医院所有者手里。公立医院与政府的关系，是内部行政关系，如果有监管属于内部监管；而私立医院与政府是外部行政关系，即第三方监管关系。法律制度也不一样，公立医院如果有法律制度，是行政组织法，可以是公法人，如欧洲的公务法人，日本的独立行政法人等等。而私立医院是第三方监管制度，就是行政许可、行政监管、行政处罚等法律制度。

我顺便提出一个供进一步研究探讨的观点，现在对公立医院也适用行政许可法、行政处罚法，其实这可能是一个历史的误会。我查阅过，1951年卫生部颁发的《医院诊所管理暂行条例》第六条规定，只有私立医院诊所才须向当地市、县人民政府领取开业执照。公立医院是政府举办的，与政府属于内部行政关系，其成立取决于立法或行政命令，而不适用行政许可法。90年代《医疗机构管理条例》立法时，没有区分内部行政关系和外部行政关系，简单套用了对私立机构的管理方式，导致了现在的很多问题，比如弱化了对公立医院的治理。再举另外一个例子，在香港，私立医院监管适用的是《医院、护养院和流产元注册条例》（香港法例第165章），其核心就是行政许可和行政处罚制度；而公立医院治理，适用《医院管理局条例》（香港法例第113章），医院管理局作为公法人而存在运行。所以公立医院和私立医院，从法律制度上看是完全不同的。

2017-01-20 16:26:38

钟东波:

再有，公立医院治理与私立医院问责的制度安排也不一样。比如说，公立医院如果出问题，不适用资格罚，比如吊销执照，而是对责任人采取的行政问责和行政处分的办法。而私立医院违法法律，可以采取资格罚、财产罚等行政处罚方式。随着时间推进与改革深化，有有很多现实案例的挑战，会把这个矛盾更加深刻地展示出来。

回到现代医院管理制度的治理维度，核心就是四个内容：第一是治理主体构建；第二是职责配置；第三是代理人选择，就是院长的选拔任用；第四是代理人的激励约束机制。职权配置解决权力责任的配置问题，代理人选择解决医院管理能力问题，代理人激励约束解决公立医院管理团队的动力和压力问题。而治理主体的构建，本质上不是治理内容，是管理体制改革的内容。

从国际经验看，在治理主体既定的情况下，后三个方面是相互影响、相互关联的。其最根本的原则就是要实现权力、能力、压力和动力的一致。放权必须要提高管理能力，同时要建立一套新的激励约束机制，来促使公立医院管理层按照政府和公众的目标去忠诚高效管理公立医院。

治理主体的构建，主要应解决两个问题。一个就是政府办医职能和社会管理职能不分。就是说要把基于所有权对公立医院的治理，与基于社会管理权对医疗行业的监管区分开。不同的职能有不同的规则、不同的规律、不同的制度安排，混在一块就会错乱。一个就是办医职能高度分散、权责不一致。公立医院所有者的职权分散在卫生、财政、编制、组织、人保、发改等等部门，甚至公立医院的员工，因为院长的选拔要征求职工的意见，他们也享受部分所有者权利。

政府作为公立医院的所有者，最核心的是两个权力，一个是资产管理处置，一个是选择代理人。就选择代理人而言，在我国的干部管理体制下，省级及以下的绝大多数公立医院管理层的选拔任用权是在地方各级组织部门。就资产管理处置而言，其权力在各级财政部门，而不是卫生部门。从这个意义上讲，在目前的行政管理下，卫生部门最多就是一个公立医院内部监管者，而称不上“总院长”。从公立医院的有效治理问题，这恰恰是问题所在，如果卫生部门是总院长，问题反而好解决，现在问题是徒有其名、心有余而权不足。

2017-01-20 16:37:42

钟东波:

解决办法是什么？就是要构造一个统一的治理者，即明确办医主体，逐步建立一个统一、高效、权威的管人、管事、管资产、管绩效的公立医院举办机构。这个机构性质可以是事业单位、法定机构或行政部门，其设置可以是在卫生部门内部或外部。当然，如果从逻辑上来讲，因为公立医院实质提供公共医疗卫生服务的公共服务机构，其功能任务属于政府卫生职能，与监管、购买服务是一个层次的职能。如果卫生部门定位为政府的卫生主管部门，从逻辑上讲，从国际上看，公立医院的治理职能不应该在卫生部门之外。

但是，有点遗憾的是， “十三五”医改的规划中关于公立医院管理体制改革的内容，还缺乏共识。但是，这个问题不解决，从理论分析、国际经验看，在职权高度分散的情况下，会产生多委托人委托代理问题，导致治理无效。所以，国际上关于国有企业改革以及公共服务改革的一个重要的经验，就是要设立一个协调机制，最好是一个统一的机构来履行所有者的职权。2003年之后，我国的国有企业改革为什么取得重大成就？其中最重要的原因，就是设立了统一履新所有者职能的国资委，负责推进现代企业制度的建立。公立医院管理体制改革，早晚要解决这个问题。

2017-01-20 16:38:12

钟东波:

职权配置，也要解决两个问题，即放权不足与放权过度的问题。我们现在关注的是放权不足方面，而对放权过度的问题关注不足。放权不足的问题，主要有组阁权、人事权、收入分配权等等。公立医院管理层现在不是组阁制，副院长也是上级部门任命的，不利于班子的团结协作。现在也存在权力下放过度的问题，比如管理层薪酬确定，以院长为首的管理团队作为代理人，其薪酬必须由委托人来决定，即必须由政府或政府办医机构来确定，而不能由代理人自己确定，这不合道理，国际上也没有这样做的。又如对外投融资，会改变公立医院的资产结构甚至改变所有制，这是所有者权力而不是管理者权力。还有公立医院的功能定位，实质是政府向社会提供什么样的公共医疗卫生服务问题，也应是政府或办医机构的职权，而不是院长职权，院长的职责是以高效的方式组织提供这些服务。

解决的办法就是权力归队，就是要考虑公立医院所处制度环境、功能任务、目标等等因素，合理确定放权的范围和程度，在提高效率和控制代理成本之间取得均衡。在不影响公益性的前提下，应该尽可能多地放权，使公立医院能够灵活回应社会需求、合理调配资源、提高运行效率。比如，前几天中组部会同国家卫生计生委印发的《公立医院领导人员管理办法》（以下简称《办法》）中提出，主管部门可以授权院长与副院长签订聘用合同，这就是一个重大的改革，方向是对的。此外，在人事权方面，现在很多地方人事部门对公立医院的用人也实行统一的凡进必考制度，结果是考上的人很多不是医院需要的人，而医院需要的人员却招不进来。公立医院作为一个特殊的公共服务机构，其用人有其特殊要求，应该增加公立医院的用人自主权。但是，一些特定的权力，比如功能定位、基本建设、大型设备购置、投融资、管理层薪酬确定，应该回收到政府或政府办医机构。

2017-01-20 16:39:23

钟东波:

从国际上看，公立医院实行放权的组织形式是多样化的。有行政性分权，比如美国退伍军人系统就是采取行政性分权的形式进行改革。另法还有法律性放权，其组织形式有公法人和私法人。公法人比如英国的NHS Hospital Trust（医院信托基金）、Foundation Hospital（信托基金医院），还有香港的医院管理局，日本的独立行政法人国立医院机构。私法人，比如新加坡适用《公司法》组建的两家国立保健公司，它们由政府百分之百拥有所有权，并且是非营利性。

代理人选择，主要针对两个问题，一个就是非专业，一个是非职业化。非专业化，就是选拔任用公立医院管理层，更多强调医疗专业能力，医而优则仕，或者过分政治化，而不是基于医院管理的专长。非职业化，就是管理层通常是管理与业务一肩挑，没有把主要精力放到管理上，也没有把管理作为长期的职业方向。这两个问题，是公立医院科学化、专业化、精细化的最大制约因素。

2017-01-20 16:40:46

钟东波:

解决的办法，也包括两个方面。一是专业化，即通过培养和选拔机制（范围、方式、标准），使专业化院长能够大量产生并脱颖而出。《办法》提出，将获得国家认可的职业化培训作为公立医院领导人选择资格条件，这是一个很好的改进。二是职业化，通过建立激励机制和维护机制（包括薪酬、任期制等的调整），即让其愿意终生从事医院管理工作。这个《办法》有些条款的影响还需要观察，比如其规定，“领导人员在同一岗位连续任职一般不超过十年”，考虑到称职的医院管理人员人力资本形成的长周期，如果任期受限，是否会影响其职业化发展的努力，还有待观察。

激励约束方面，也存在两个问题。一是激励不足。即医院管理劳动的价值缺乏明确规定与体现。医院院长的薪酬待遇，还不如其在临床岗位高，因此其全心投入管理、提高管理能力的动力不足。二是约束不足。即对医院管理的过程与结果，缺乏明确目标标准，缺乏章程约束，缺乏绩效评估体系。

解决的办法。一是实行年薪制，参考同类管理岗位的市场薪酬水平，合理确定医院院长的薪酬待遇。医院是最复杂的社会组织，考虑到其规模、管理复杂性、医院社会地位影响，给公立医院院长一个比较高的薪酬水平是必须的，也是值得的。此外，考虑到公立医院是非营利性机构，不可能采用股权和股票期权等企业的激励机制，这些都必须薪金水平去体现出来年薪制。

2017-01-20 16:43:13

钟东波:

二是健全约束机制。现在已经有一些探索，但是在系统性、有效性方面还做得很不够。公立医院的约束机制可以分成三类，包括事前、事中和事后。一是事前约束。包括医院章程，绩效管理合同，工作计划，全面预算管理等。说到医院章程，需要注意的是，公立医院并不是社会自治组织，因此其章程不能由医院自己制定，章程的实质是政府规范放权后公立医院运行的制度安排或笼子，因此必须由政府来组织制定。绩效管理合同，见于英国NHS信托基金医院、无锡托管制改革中；工作计划，见于日本独立行政法人制度，有年度计划，还有中期计划；全面预算管理，是我国财政部门提出的一项制度安排。这些制度都是事前的约束机制，通过这些机制，可以事前对医院的管理、业务活动、资源的使用进行规范管控。二是事中的约束。包括内部约束机制，如党委会、院务会、职代会，这些是属于有中国特色的治理机制，是约束院长权力的制度安排；还有各种专业委员会，见于美国非营利性医院和我国的邵逸夫医院，通过民主科学机制约束医院管理层权力。也包括外部约束机制，如理事会、监事会、专业监管机构（英国的NHS的Monitor、CQC，前者负责经济监管，后者负责质量安全监管）、会计师委派、审计师委派、财务监管与审计监督、行政监察，以及信息披露、公众参与等等。这些都是事中约束机制，目的就是让医院以符合公众和政府的目标要求管理、运行和服务。三是事后约束机制。包括绩效考核制度、问责制度。公立医院不能仅考虑财务目标，更要考虑服务目标；必须考虑内部和外部的关系，考虑短期与长期的效果。因此，公立医院绩效考核一般都采用平衡计分卡的方法，这一方法最早在英国开始实施。

2017-01-20 16:53:22

钟东波:

管理的维度，基本特征和要求有三个方面：科学化、专业化和精细化。主要把握若干重要环节。一是领导体制和组织结构。在推进管理专业化方面，国际上比较好的一个办法就是双重管理体制，即医疗和行政相互分工协作的运行管理机制，医疗院长管医疗活动，行政院长分管行政、后勤、运营活动。2012年6月出台的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中提及这一改革思路。在医院的各大板块，也都有一些适应专业化、科学化要求的重大的制度构架变革。比如，行政部门推行大部门制，设立专业委员会；医疗业务部门推行整合医学，科室设置从以治疗方法为主转变到以系统器官为主，多学科融合诊疗疾病，同时设置运营助理协助临床专家管理临床科室，比如像长庚医院或者华西医院的做法；行政后勤方面，则是推行社会化管理，委托专业化这是在组织构架上的措施。

二是人事与薪酬制度。医院是一个高度分工协作的组织体系，应该建立一个包括不同序列、不同层级的岗位体系，合理不同岗位的劳动比价关系。然后，按照岗位实行一级分配，即医院直接确定每个岗位的薪酬待遇，而不是由科室进行核算与二次分配。这样就可以实现医务人员收入与医药收入的彻底脱钩。其水平与市场价格按照一定的比例确定，并动态调整。这就是符合行业特点的人事薪酬制度。其基本特征与要求就是“高水平、不挂钩、透明化”，感兴趣的话大家可以看看。

2017-01-20 16:54:12

钟东波:

三是战略管理、过程管理等现代管理方法、技术的运用。在战略管理方面，要确定医院的使命、愿景和价值观，按照战略规划、战略实施和战略评估的过程进行管理。在过程管理方面，最重要的是三个过程：技术过程、服务过程和经济过程。技术过程，目标是确保安全质量，方法包括制定技术规范标准、开展临床路径管理、实施全面质量管理、开展持续质量改进。服务过程，目标是改善患者及其家属体验，包括就医环境、流程、态度、沟通等方面。经济过程，目标是控制成本、提高效率，其手段包括财务制度、会计制度、预算管理制度，成本核算与控制制度、绩效管理制度、总会计师制度等。在这三大过程中，我们的短板在服务过程、经济过程。这是我们应该重点改进的方面。

四是科学管理的支撑系统。主要包括两个方面。一是建设医院系统，推动医院管理和医疗服务的信息化。二是医院文化建设。明确涵养价值观，规范人员的思维方式和行为方式，培养符合本医院文化的理想人格。

以上就是我提出的一个现代医院管理制度的基本构架。很多方面还要根据研究与实践不断丰富、完善、充实。请大家批评指正。谢谢！

2017-01-20 17:04:40

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